2022年临床医疗质量管理标准及考核标准

1、门诊医疗质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18 查文字材料每下降 1 分扣 1 分基础学问、基础理论达标分数 90 分6 基本操作、基本技能达标分数 90 分6 查应考名单85 分以下不得分应考率 100% 6 定期不定期的抽每下降 1%扣 1 分二、环节质量36 发觉一例不合格扣1 分门诊病历书写项目齐全、 主诉、病史查6 体诊断或印象、处置、签字6 查病历不执行不得分副主任医师以上人员出一般门诊至少现场检查2 次/ 周,实行首诊负责制6 现场检查及调查发觉一例不合格扣1 分隔离消毒符合要求6 现场检查不合格不得分门诊病历每栏填写清晰6 现场检查发觉一例不合

2、格不得分门诊三次不能确诊者请上级医师会诊6 现场检查发觉一例不合格不得分三、终末质量35 抽查病历每下降 1%扣 1 分门诊病历书写符合规范 90% 5 门诊处方合格率 95% 5 抽查处方每下降 1%扣 1 分门诊与出院诊断符合率 90% 5 查统计室每下降 1%扣 1 分门诊登记合格率100% 5 现场查登记表每下降 1%扣 1 分申请单合格率 100% 5 现场检查1 例不合格扣 1 分用品完好率 100% 5 现场检查发觉一处不合格扣1 分传染病漏报率 0 5 查登记本发觉漏报 1 例不得分四、治理质量11 查门诊部资料无资料不得分实行质量监控, 每月检查一次, 有总结6 报告,找出主

3、要缺陷制定改进措施执行规章制度,履行岗位职责5 查资料无资料不得分临床科医疗质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18 由医务科组织实施检查考核每 下 降 1 分 扣基础学问、基本理论达标分数 80 分6 查文字资料基本操作、基本技能达标分数 80 分6 0.5 分应考率 100% 6 低于 85 分不得分二、环节质量36 由医务科督导1、治理组织12 抽查科室质管小组材料缺项不得分科室设有医疗（护理）质量治理小组4 科室设有一名负责人主抓医疗护理质4 量考评科室质量治理小组分工合理2 查科室文字性材料及必备的缺项不得分2、制度治理12 科室有健全的医疗质量治理制

4、度和科4 室工作制度4 记录本、交班本有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本有医疗安全保证措施及医疗缺陷标准4 查科室文字材料及考核记录缺项不得分3、治理质量12 科室有质量治理方案（有目标、质量2 标准措施）有工作制度、有年度工作方案、年终 2 有总结有考核、奖惩方法,有每日小组活动 2 记录人真实、内容充实, 对存在问题有分析、2 改进措施,考核到人参与医务科举办的法律、法规、质量 2 缺陷的专题讲座对新安排医务人员严格进行岗前训练2 由信息科（病案室）供应信三、终末质量46 息1、工作质量12 门诊抽查 100 份处方1 张不合格扣1 分门诊处方合格率 98% 2 95 分以下扣

5、1 分各种申请单填写合格率100% 2 到医技科室检查各种申请单90 分以下扣 2 分每下降 1% 扣 1 分甲级病历率 90% 2 由药剂科（药房）供应信息缺少一次扣1 分超过 16 天不得分病床使用率 85% 2 由信息科（病案室）供应信每下降1% 扣 1床位周转数 24 次/ 年2 息平均住院日 16 天2 2、诊断质量14 由信息科（病案室）供应门诊诊断与出院诊断符合率 90% 2 出院诊断与入院诊断符合率 90% 2 终末质量分手术前后诊断符合率 90% 2 查信息科（病案室）材料统下降 2% 不得分临床诊断与病理诊断符合率 90% 2 临床诊断与放射诊断符合率 90% 2 入院三日

6、确诊率 95% 2 每下降1% 扣 1门诊三次确诊率 90% 2 3、治疗质量20 病房危重病人抢救胜利率 84% 2 急诊危重病人抢救胜利率 80% 2 计分无菌手术切口甲级愈合率 97% 1 门诊处方抗感染药物合理使用率2 查院感科及药剂科的统计每下降1% 扣 180% 2 分住院病人抗感染药物合理使用率2 检查临床科室95% 1 围产期抗感染药物合理使用率 98% 传染病漏报率 0 细菌监测符合要求2 由院感科供应检查结果不符合要求不得院内感染率 80% 2 现场查门诊记录分副主任医师以上人员出门诊2 次/ 周1 其中 1% 扣 1 分活产新生儿死亡率 0.5% 1 抽查产科的死亡记录不

7、达标不得分住院产妇死亡率 0.02% 1 到病理现场查看不达标不得分入院后 72 小时内择期手术（特别情1 不达标不得分况除外）住院病历质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、问诊质量10 此项目有三项查发觉一处缺陷扣1 分主诉精炼、写出主要症状和发病时间；3 现病史内容包括六大项,采集病史全面4 住院病历发觉一处缺陷扣1 分查体系统突出专科情形；3 抽查 5 份病历检查出不完善扣1 分依据情形做必要的常规和特别检查,显现不必要检查扣1遇有特别情形准时请示上级医师；分30 二、查房质量有缺陷扣 1 分,三级各级医师依据规定要求进行三级医师查5 房,病历能够表达出三级查房制度

8、；查房不落实不得分上级医师查房时经治医师汇报病历,提出4 不达标不得分需要解决的问题；按查房质量相应给分副主任医师（科主任）查房：评判住院医6 参与主任查房,病程记录不达标不得师的病历质量、 诊疗方案、提出相关问题,现场检查分订正错误,补充不足,并提出指导性看法缺 1 项扣 1 分上级医师查房记录记载病程记录中8 抽查 5 份病历入院前 3 天每天记录病程；术后连续3 天记录病程；慢性病人可13 天记录5 一次病程,并注明记录的时间；首次病程记录要有上级医师签字2 抽查 5 份病历,不执行不得分三、会诊质量24 科间会诊由医师提出,主治医师同意填写6 会诊单并签字；请科主任会诊,要求请会考察会

9、诊质量诊科室主任签字；病房一般会诊要求被请会诊医师在24 小6 现场查看会诊记不执行不得分时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随录叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后 10 分钟内到达院内会诊,由科主任提出,经医务科同意6 查会诊记录、医不符合会诊要求减分确定会诊时间并通知相关人员参与,由申3 务科记录、病历不执行不得分请科主任主持,医务科派人参与记录无制度不得分科室有会诊制度,履行会诊手续,查会诊记录被请会诊医师做具体检查、记录、提出处3 查会诊记录记录不完整减 1 分理看法,写出会诊记录；四、病历争论质量10 病历查争论制度无制度不得分坚持病历争论制度 ,按时召开争论会 . 5 争

10、论记录齐全 ,记录具体 ,整理后入病历5 查申请报告单及不执行不得分病程记录不合格减 1 分手术治疗质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评判方法扣分方法一、制度25 查当日手术通知单超过时间扣 1 分择期手术前一日上午送手术通知单4 严格执行手术审批制度4 并向手术室询问发觉 1 例未签字扣 1 分严格按各级医师手术范畴施术4 查手术通知单无制度不得分择期手术入院后72 小时内实施手术3 查审批制度无手术范畴规定不得分（特别情形除外）3 查各级医师手术范发觉 1 例扣 1 分术前小结有家属签字和上级医师签围规定1 例未完成扣 1 分字4 查病历发觉 1 例未签字扣 1 分有主刀医师交待病情

11、并患者签字抽查择期手术病历5 份抽查手术病历 5 份查病历二、术后预备工作治理25 查病历1 例不合格扣 1 分诊断正确、手术适应症和手术时机掌5 握正确5 查争论记录及病程无争论不得分有术前争论记录记录1 例不合格扣 1 分术前一日开出医嘱,护理到位,预备5 查病历及医嘱本发觉未查不得分充分5 查术者检查记录并不查对不得分术前一日术者亲自检查病人询问病人接病人到手术室做好查对制度5 询问病人三、手术工作中的治理25 术中协作亲密 ,不得讲与本工作无关5 询问病人及手术室发觉一次扣 2 分的话6 护士一处不合要求扣 1 分术式正确 ,手术步骤 ,程序符合要求查手术记录 5 份术者操作轻柔 .精

12、确.解剖层次清晰 ,正6 查手术记录 5 份显现缺陷扣 2 分常组织损耗小 ,止血完善严格无菌操作7 查术后切口感染率发觉 1 例扣 1 分四.手术后的治理25 麻醉医师反馈看法发觉 1 次扣 2 分术后病人未复苏 ,手术医师不得离开4 开术后医嘱 ,合理应用抗菌素补液得5 查术后医嘱发觉 1 次不妥扣 1 分当,输血有输血协议书 ,并签字4 查术后病程记录没有输血协议书扣1 分手术后产即完成术后病各记录发觉 1 次未完成不得分术后亲密观看病人的血压、 呼吸、心4 查病历查看术后观发觉 1 例未完成不得分率、血氧饱和度等 ,并有记录4 察情形病历 5 份发觉 1 处缺陷扣 1 分无手术后并发症

13、查病历 5 份显现 1 例并发症扣 2 分麻醉科医疗质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比扣分方法一、基础质量15 查考核成果文字每下降 1 分扣 0.5 分基本学问、基本理论达标分数 80 分5 基本操作、基本技能达标分数 80 分5 资料低于 85 分不得分应考率 100% 5 查病历、麻醉医降 1扣 1 分1二、环节质量45 查出一处质量缺陷扣1.术前预备20 术前麻醉医师访视病人4 坚持术前争论制度3 师术前访视分1术前仔细制定麻醉方案3 查争论制度无制度不得分坚持病人入室后查对制度3 查麻醉方案无方案不得分麻醉药品、器械齐全、性能良好,保证4 现场检查发觉一处质量缺陷扣随时应用

14、麻醉医师接到通知后10 分内做好麻醉3 现场抽查分,三处质量缺陷不得前预备25 查病历麻醉记录分2.术中麻醉不符合要求不得分麻醉者坚守岗位, 按时测量血压、 脉搏、5 呼吸、血氧饱和度、观看生命体征,及单,现场检查时记录麻醉严格执行麻醉制度5 查文字资料无制度不得分1麻醉方法适当、麻醉适合手术要求5 现场检查显现质量缺陷一处扣有预防和抢救意外的措施,并能准时正5 查文字资料及病分确处理5 历记录无材料不得分,显现医无麻醉差错、事故及合并症、后遗症发信息反馈材料疗缺陷扣 1 分生,麻醉死亡率发生一次合并症、后遗 症扣 1 分三、终末质量20 查文字材料无材料不得分麻醉医师要仔细、精确、完整、真实

15、的5 填写麻醉记录单麻醉终止后仔细整理仪器设备、补充药5 现场考核依据质量缺陷相应扣分品5 查病历中访视记记录不完全扣 1 分按要求做好术后随访工作并有记录录无记录不得分术后由麻醉医师将病人送回病房5 现场考核做不到不得分四、治理质量20 查科室文字资料没有材料不得分有严格的值班及交接班制度4 麻醉病历有关资料储存完整4 有安全制度及保证措施4 有麻醉、责任药品治理制度并落实4 有麻醉意外及差错事故报告、争论制度4 病理科医疗质量治理标准及考核标准内容及标准80分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18 查资料、考核结每下降 1 分扣 1 分基础学问、基本理论达标分数6 分806 果75 分以下

16、不得分基本操作、基本技能达标分数6 查应考人员名单每下降 1% 扣 1 分分应考率 100% 二、环节质量26 查对制度及职责无制度不得分执行工作制度及履行岗位职责6 开展项目齐全6 现场检查缺 1 项扣 2 分防止交叉感染、废弃标本要无害化处8 现场检查不达标不得分理6 现场检查1 例不合格扣 2 分报告时间为最低时限三、终末质量34 查当日报告单每下降 1% 扣 1 分报告单书写合格率100% 7 病理切片、制片合格率100% 7 查记录看资料每下降 1% 扣 1 分石蜡切片诊断符合率7 查记录看资料每下降 1% 扣 1 分冰冻切片诊断符合率7 查记录看资料每下降 1% 扣 1 分尸检率6

17、 查记录看资料不达标不得分四、治理质量22 检查科室质量管材料不全一处扣1科室有质量治理小组并有明确分工6 科室有年度质量治理方案6 理小组材料分,无材料不得分每月检查一次本科室质量工作, 有记5 录技术考核有记录及参考人员名单 5 技诊科医疗质量治理标准及考核标准内容及标准80分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18 查资料每下降 1 分扣 1 分基础学问、基本理论达标分数6 分806 查应考人员名单75 分以下不得分基本操作、基本技能达标分数每下降 1%扣 1 分分应考率 100% 6 查制度及职责无制度不得分二、环节质量26 执行工作制度及履行岗位职责6 开展项目齐全6 现场检查查出一处

18、不合格扣报告单字迹清晰、符合要求6 现场检查2 分要求立刻写出 B 超报告8 现场检查每下降 1%扣 2 分三、终末质量34 查当日报告单报告单合格率 100% 8 B 超报告单阳性率 30% 8 查记录看资料每下降 1%扣 2 分报告诊断符合率 90% 8 查记录看资料每下降 1%扣 2 分万元以上设备仪器完好率 95% 5 查记录看资料不达标不得分万元以上医疗器械使用率 30 小时 /5 查记录看资料不达标不得分周四、治理质量22 检查科室质量管材料不全一处扣1科室有质量治理小组并有明确分工6 科室有年度质量治理方案6 理小组材料分,无材料不得分每月检查一次本科室质量工作, 有记5 录技术

19、考核有记录及参考人员名单 5 放射科医疗质量治理标准及考核标准内容及标准90分值检查评判方法扣分方法一、基础质量18 查文字资料及应考每下降1% 扣 0.5基础学问、基本理论达标分数6 分906 名单分基本操作、基本技能达标分数6 低于 85 分不得分分 应考率 100% 二、环节质量36 由医务科督导缺陷不得分1治理质量科室有质量治理小组,并有分工6 查科室的文字材料科室有质量治理方案（目标、质量6 标准、措施）有医疗安全制度及保证措施 6 每月检查一次科室质控的项目并有 6 记录制定各级医务人员的职责6 查制度和职责缺项扣 1 分每年有工作方案,年终有总结6 2工作质量16 开展项目齐全4

20、 有照片治理制度4 现场检查无制度不得分急诊 X 线片 30 分钟内出报告4 查登记表不达标不得分执行制度,履行岗位职责4 缺项不得分3终末质量30 下降 1% 扣 1 分报告单书写合格率100% 4 照片合格率 95% 4 现场检查、照片及下降 1% 扣 1 分甲片率40% 4 报告单低于 40% 不得分大型 X 光阳性率40% 4 查文字资料下降 1% 扣 1 分报告诊断符合率 90% 4 下降 1% 扣 1 分万元以上设备仪器完好率 85% 4 无材料不得分,下完成指令性任务 100% 2 现场检查报告的时降 1% 扣 1 分取片登记 100 4 限下降 1% 扣 1 分检验科医疗质量治

21、理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15 查文字材料看考每下降 1 分扣 1基础学问、基本理论达标分数 90 分5 基本操作、基本技能达标分数90 分5 核成果分应考率 100% 5 查参考人员名单85分以下不得分下降 1%扣 1 分二、环节质量30 查科室开展项目缺 1 项扣 1 分开展技术项目齐全4 严格消毒灭菌防止交叉感染4 现场检查依据情节严峻适1废弃的检验标本要无害化处理4 现场检查当扣分试剂药品菌种保管使用符合规定4 现场检查不合理不得分设备保管使用符合要求4 现场检查不符合规定不得保证临床用血、采血、配血、发血符4 查发血记录分合操作规程4 不符合要求不

22、得ICU 或急诊应在 30 分钟内出报告,分检验报告单书写仔细、规范、清晰2 1 例不合格扣分三、终末质量35 查科室工作记录不达标不得分临床化学室间质评全年平均及格7 120 7 及有关文字资料不达标不得分血液学室间质评全年平均成果在全国7 查文字资料下降 1%扣 1 分平均成果以上现场考查发觉例不合格扣细菌室间质评全年鉴定正确率 80% 7 查文字资料1 分报告单合格率 100% 7 不达标不得分免疫室间质评成果在全国均值以上四、质量治理20 查文字资料无制度不得分有严格的值班和交接班制度5 有安全制度及保证措施5 查文字资料无制度不得分有科室技术操作考核规定5 查文字资料无制度不得分有输

23、血制度5 查文字资料无制度不得分院感科医疗质量治理标准及考核标准内容及质量分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15 查文字材料每下降 1 分扣 1基础学问、基本理论达标分数 80 分5 基本操作、基本技能达标分数 80 分5 分应考率 100% 5 75 分以下不得分每下降1% 扣 1分二、环节质量42 查规范无规范不得分执行医院感染治理规定（试行） 7 有依据规定仔细填写报院内感染各种监7 查资料、各种报表无报表不得分测报表7 查资料、登记记录无资料及登记表建立严格的消毒、隔离和传染病登记制查资料度7 查措施不得分有掌握院内感染的训练制度7 查措施无资料不得分合理使用抗感染的措施7 无措施不

24、得分有对产房、手术室、治疗室等特别区域 的保洁监控措施无措施不得分三、终末质量33 查各科室细菌监一处不达标扣2细菌学监测达标率 100% 6 灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物5 测记录分消毒后的用品不得检出病原微生物5 现场检查查出微生物不得医院感染率10% 现场检查分院内感染漏报率 20% 5 查资料查出病原微生物无菌手术切口感染率 0.5% 6 查资料不得分6 查资料每上升1% 扣 1分每上升 1% 扣 2分每上升 1% 扣 2分四、治理质量10 查资料无资料不得分有本院掌握感染方案,各项卫生学标准5 及治理制度有健全的院内感染监控及反馈系统5 查资料无资料不得分药剂科医疗质量治理标准

25、及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量20 查资料、考核结每下降 1 分基础学问基础理论达标分数 90 分7 基本操作基本技能达标分数 90 分7 果扣 1 分应考率 100 6 参考人员名单85以 下 不得分每下降 1扣 1 分二、工作质量70 抽查降低 1扣门诊处方合格率 95 5 调配处方出门差错率 1% 5 1 分中药处方秤量误差 5% 5 发觉 1 例扣药品存放有序核对精神毒麻剧5 1 分药品的治理做到合理使用专人专柜5 专帐保管5 药库按规定购入发放、 保管药品做到帐物卡5 相符向病人说明用药方法5 看材料发觉 1 例扣不准自行开处方、自行取药、修改处方5 药物品

26、种齐全,满意临床需要5 1 分新药及规格转变准时通知临床5 严禁假药、劣药及过期药5 有本院药品目录5 有科普宣扬栏（包括新药介绍等内容）5 三、治理质量10 有质量治理小组和工作记录2.5 开展临床药学定期分析处方和用药情形对2.5 考核和听取临床合理用药进行监督指导2.5 看法执行制度和岗位职责查制度每月有质量治理总结和分析报告2.5 看材料器械科质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量18 基础学问、基本理论达标分数 80 分6 查资料每下降 1 分扣 1基本操作、基本技能达标分数 80 分6 查应考人员名单分应考率 100% 6 75 分以下不得分每下降1%

27、 扣 1分二、环节质量及终末质量62 现场检查发觉一处不合格工作室内材料物品摆放整齐有序5 大型医疗器械每半年下科室进行维10 现场检查、查修理扣 1 分修、保养、除尘10 记录不执行不得分随时修理医疗器械, 准时服务于临床,查修理记录,听全不执行不得分做到下收下送10 科室的汇报发 现 一 次 不 达对需要修理的医疗器械要在7 天内修现场检查、查记录好7 现场检查会诊记标,超 1 天扣 2未在规定时间内修好器械,准时请会分诊、及进修理10 录不执行不得分医疗器械在修理时坚持本院内修理,外出修理记录不执行不得分削减外出修理,节约费用10 查规定、查招标采不执行不得分购置医疗器械时执行招标选购的

28、规定购记录三、治理质量20 查文字资料无材料不得分科室有质量治理小组5 执行各项规章制度,履行岗位职责5 查制度及职责不执行不得分仔细填写工作记录5 查工作记录本无工作记录不得有年度工作总结5 查文字资料分无工作总结不得分信息科质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法一、基础质量15 查文字材料每下降 1 分扣基础学问、基本理论达标分数 80 分5 基本操作、基本技能达标分数 80 分5 1 分应考率 100% 5 75 分以下不得分每下降 1% 扣 1分二、环节质量25 查资料无资料不得分有年度工作方案和总结,有季度工作总结4 每日下科室收集工作报表4 无资料不得分每日、每月

29、,有各项工作指标的报表4 无资料不得分完成全院各科室统计工作,为科室及治理5 无资料不得分部门供应信息要求各种记录真实牢靠,准时全面完成各4 一处不行靠扣种卫生统计报表4 1 分对所辖内人口动态和就诊病人的疾病发生无资料不得分动态的分析应提出计策三、终末质量44 查资料每下降 1% 扣 1入院诊断与出院诊断符合率 90% 4 手术前后诊断符合率 95% 4 分主要临床诊断与病理诊断符合率 90% 4 急诊危重病人抢救胜利率 80% 4 病房危重病人抢救胜利率 84% 4 无菌手术切口甲级愈合率 97% 4 病床使用率85-90% 4 平均住院日18 天4 病床周转次数 20 次/ 年4 单病种

30、治愈好转率达到卫生部颁布的病种4 质量掌握标准单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量 4 掌握标准四、治理质量16 查科室记录无记录不得分对各种报表要作季度分析,找出存在问题8 每季度向医务科反馈信息8 医务科质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法仔细履行医务科职责,严格执行医院各项7 由院医疗治理委一项做不到位规章制度和工作程序,落实岗位目标责任员会督查；扣 0.5 分制；仔细贯彻落实上级有关医政治理睬议、文件精神,按相关规定做好全院医疗质量 治理工作, 帮助院领导做好医疗质量治理、督导检查工作；负责制定年度医疗质量治理工作方案、总7 查看相关资料一项做不到位结、上报材料并仔

31、细组织实施；仔细做好扣 0.5 分上级与医疗质量相关的各种检查考核、验 收的预备和迎检工作；负责制定年度连续训练专业学问、 “ 三基三7 查看相关资料一项做不到位严” 、新业务、新技术理论学问和技能及相扣 0.5 分关法律法规、规范等相关学问的学习培训工作方案和新上岗专业技术人员的岗前培训工作方案并组织实施；负责制定年度选派技术人员轮番去上级医7 查看相关资料一项做不到位院临床专业中、短期业务进修学习工作计扣 0.5 分划和重点学科培育方案,并组织实施和做好相关资料登记与存档工作；负责建立健全医师定期考核工作制度,做7 查看相关资料一项做不到位好医师定期考核、建立医师行为档案工作扣 0.5 分

32、并做好存档治理工作；负责制定医德医风、医疗安全训练工作计27 查看相关资料一项做不到位划,并仔细组织实施 （每年开展训练最少扣 0.5 分次）；负责建立和完善医疗应急、医疗事故（纠7 查看相关资料一项做不到位纷）防范和处理、突发公共卫生大事等各扣 0.5 分种应急处理预案,并组织实施模拟演练每年 1-2 次,通过演练活动准时修改各应急预案,促其更具适用性和可操作性；做好医疗质量治理工作,并督导各科室完9 查看相关资料一项做不到位成上级规定的各项指标,做到医疗质量查扣 0.5 分房半月一次,处方点评每周一次,病历书写质量评审每季度一次,每季度一通报；确保完成如下各项指标：处方书写合格率98% ；

33、医疗文书书写合格率 90% ；各种申请单、报告单书写合格率98% ；7 查看相关资料一项做不到位负责做好全院科研课题和科技论文的申报、登记工作及资料存档治理工作；7 查看相关资料扣 0.5 分负责和谐各临床医疗科室和帮助临床科室一项做不到位的与诊疗相关的工作,确保医疗科室工作扣 0.5 分得以正常运转；负责做好来院临床业务进修人员的审批、7 查看相关资料一项做不到位登记和进修终止填写医院进修看法、盖章扣 0.5 分及资料存档治理工作；负责做好医疗事故、纠纷大事的接访、上7 查看相关资料一项做不到位报分管院长、帮助组织调查处理工作,并扣 0.5 分做好记录和上报工作,并将相关资料存档保管以备查；

34、负责做好临床用血、输血的审批治理,确7 查看相关资料一项做不到位保临床用血、输血安全；7 扣 0.5 分准时完成各项领导交给的其他工作任务；一项做不到位扣 0.5 分护理质量治理标准及考核标准内容及标准分值检查评比方法扣分方法建立科室护理质量治理小组并进6 查看资料及相关内容落实记1 、未建立护理质量考行护理质量治理录评组织扣0.5 分； 2 、1 、建立健全护理质量考评组织,组织分 工及职责不明实行护理质量掌握工作确扣 0.5 分； 3、无指2 、考评组织分工及职责明确控标准扣1 分； 4、无3 、有护理质量掌握标准6 考评制度扣1 分； 5、查看资料及相关内容的落实4 、有考评制度制度落实

35、不到位、活动5 、活动记录符合要求记录不符合要求扣2分有建立健全的护理工作制度、岗一项内容不健全扣1位职责、工作标准、疾病护理常记录分规、技术操作规程1 、有健全的护理工作制度2 、各班护理工作职责明确3 、有本科室相关疾病护理常规20 1 、现场考核护士操作护 理 技 术 操 作 954 、有护理技术操作规程,操作合格率 95 （达标分析95 分）5 、建立护理工作应急预案护士知晓并落实相关护理工作制度,岗位职责,护理常规,操作2 、考核护士相关制度、 职责、分,扣1 分规程应急预案等应急预案等把握情形及落实护士不 把握相关制度1 、护理人员熟知并严格落实所记录；如交接班制度、记录及或记录内

36、容不全,一项涉及的制度、职责、护理常规操签字情形；对本班危重病人病扣 0.1 分晓作规程及应急预案等情把握情形；接班人对毒麻药病人不 中意或不知2 、落实上述内容表达以人为本,数目的核对,接班人对应急、相关内容扣1 分0.1流程符合消毒、隔离、安全有效抢救物品检查核对记录一项落实不到位扣的原就3 、一般操作考核项目包括吸分氧、吸痰、静脉输液、输血、配药、胃肠减压、心肺复苏、鼻饲、翻身叩背、口腔护理4 、询问病人是否明白正在应用的药物的副作用,对疾病的健康指导知晓情形,床单位处理及中意度 5 、查看输血卡：明白签字情 况是否属实；查看空床的床头桌、床单位的终末处理质量,查看病人基础护理、专科护理

37、 质量基础护理与等级护理的治理措施10 1 、查看资料1 、基础护理合格率到位2 、现场考核90 扣1 分；1 、有基础护理与分极护理标准3 、询问病人和护士落实情形2 、资料不健全一项扣2 、护理操作精确、准时、安全0.5 分；3 、严格执行操作规程,查对制3、落实不到位一项扣度,确保患者用药、治疗服务规0.1 分；8 范4 、病人反应落实不到1 、查看资料及落实记录4 、级别护理考核及措施落实到位一项扣1 分位,护理记录、病人床头卡、一览表与护理级别相符1 、资料不健全每项扣建立并实施专科护理质量评判标准2 、询问护士是否熟识本单元0.1 分；1 、建立专科护理质量评判标准的相关专科护理常规,是否掌2 、护士不熟识相关专2 、有专科护士培训及考核原始握所负责病人的情形,专科护科护理常规一项扣0.1资料理落实到位,护理记录表达专分；3 、专科护理质控记录表达连续科护理,精确准时3、对病人情形不明白12 改进3 、护士长熟识各项专科护理扣 0.1 分；质量评判标准4、护士长不熟识专项护理质 量评判标准扣1 、查看科室原始检查、培训0.5 分依据病历书写基本规范进行1 、科室无检查、培