心血管疾病合并感染的抗感染诊断及治疗介绍学习ppt

1、心(Xin)功能不全合并肺部感染的抗菌药物选择MAP Number：L.CN.GM.01.2013.0465第一页，共二十四页。下呼吸道感染是心(Xin)内科常见的感染类型心内科(Ke)感染部位分布所占百分率%黄红漫等.心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333回颐性分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析目前，临床尚未检索到大样本病原学数据第二页，共二十四页。国内外研究显示：社区感染(Ran)发生率显著高于院内感染(Ran)德国医院调研结果显示：入院患者中社区(Qu)感染的发病率为10.0

2、%，约是院内感染的3倍发病率我国一所三甲医院调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍发病率本研究就医院2003 年16 月份呼吸内科病房的住院病例进行分析, 了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。1994年，第一个德国国家研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和重症监护部门对14966名患者进行了医院和社区获得性感染的患病率的分析第三页，共二十四页。心功能不全代偿阶段失代偿阶段(心力衰竭)有文献报道心衰患(Huan)者中肺部感染率高达48.25 %1肺部感染是老年人心衰常见的诱因，其在充血性心力衰竭诱因中占16%2,3心衰与肺(Fei)部感染第四页，共二十四

3、页。心(Xin)力衰竭肺(Fei)部感染心衰与肺部感染的相关性免疫功能低下、长时间卧床、肺淤血引起肺部感染机体代谢率低、肺部压力大加重 诱发心力衰竭心衰患者由于肺淤血容易合并肺部感染，也是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子；而肺部感染是心力衰竭急性加重的诱因，加重心力衰竭的症状，二者密切相关控制肺部感染可减轻患者症状，有利于控制心衰第五页，共二十四页。高龄增加心衰合并肺部感染的(De)发生率106例60岁以上心衰患(Huan)者肺部感染发生比例研究结果显示：随着年龄增长，心衰合并肺部感染的发生率越高P0.01发生率%岁第六页，共二十四页。心衰与肺部感染鉴别(Bie)诊断左心衰肺部感染症状咳

4、嗽、胸闷为肺淤血所致，夜间症状重咳嗽胸闷多为清晨、白天，无夜间加重表现体征湿罗音比较局限在肺底，尤其右下肺底细湿罗音多数病例有哮呜音肺部多为干罗音或痰呜音心功能不全患者合并的肺部感染大多发病隐袭，症状往往不典型较常见的症状是呼吸困难主要表现以精神状态差，表情淡漠、意识障碍、活动能力降低、嗜睡、食欲不振等常无明显的咳嗽、咳痰(Tan)、发热、胸痛等症状临床特点及鉴别诊断第七页，共二十四页。肺炎链球(Qiu)菌流感(Gan)嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌35101520主要致病菌多为非多重耐药菌肺炎支原体G菌为主, G菌比例较早发性HAP低2

5、0多为多重耐药菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416嗜肺军团菌入院时间入院时间与致病菌构成肺炎克雷伯菌,入院5天的患者，主要致病菌以肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌，MSSA抗生素敏感的G-肠杆菌为主第八页，共二十四页。心功能不全合并肺部感(Gan)染的抗菌药物选择来自2006 中华医学会CAP治疗指南的推荐意见老(Lao)年人或有基础疾病患者二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星)第九页，共二十四页。心功能不(Bu)全合并肺部感染治疗的特殊性患者一般无发热迹象，

6、一旦怀疑有感染迹象时，应早期及时应用抗菌药物出入量的平衡，要量出为入与无伴发疾病的肺部感染处理原则不同，常需要住院积极治疗力求在最短期内控制感染，可改善心(Xin)衰患者预后情况控制肺部感染是控制心力衰竭的前提，能改善患者肺功能状态，为救治患者获得宝贵的治疗时间，挽救患者生命第十页，共二十四页。心功能不全合并肺部(Bu)感染抗菌药物选择的建议广谱：全面覆盖常见致病菌组织穿透性更强：心衰患者肺部淤血，局部血流缓慢安全性更好：患者多(Duo)为老年、常合并基础疾病，应注意抗菌药物的安全性，如心、肝、肾毒性等相互作用更少：心衰患者常同时应用多种药物，应注意药物间有无相互作用第十一页，共二十四页。二代

7、头孢菌素(Su)类大(Da)环内酯类厌氧菌G+菌非典型病原体三代喹诺酮类常用抗菌药物莫西沙星G-菌具有抗菌活性无抗菌活性 仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异莫西沙星广谱覆盖肺部感染常见病原体Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010oo第十二页，共二十四页。莫西沙星对常见致病(Bing)菌具有很好的体外活性N=152N=438N=31N=59N=550敏感(Gan)性(%)厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产期荚膜梭菌、状买芽孢杆菌属梭第十三页，共二十四页。莫西

8、沙星在呼吸道组织具有强大的(De)穿透力，杀菌效果更强*穿透指数=组织浓度/血(Xue)浆浓度Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.第十四页，共二十四页。3小(Xiao)时快速清除呼吸道感染主要致病菌包括：肺炎链球菌流感嗜血(Xue)杆菌卡他莫拉菌B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773

9、,ECCMID,1999 Berlin莫西沙星快速杀灭呼吸道感染主要致病菌第十五页，共二十四页。莫西沙星对于各种程度CAP患者临床治愈(Yu)率均高于90%临(Lin)床治愈率(%)Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81. CAPRIE研究证实：莫西沙星治疗老年肺部感染疗效显著n=122 n=114n=19n=26n=45n=51n=91n=80一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究。第十六页，共二十四页。Anzueto A et al. Clin Infect Dis

10、. 2006 ;42(1):73-81. 莫西沙星治疗3-5天即可快(Kuai)速改善患者临床症状CAPRIE研究证实：莫西沙(Sha)星治疗老年肺部感染显著快于左氧氟沙(Sha)星N=141N=140P=0.01一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗CAP的临床研究。患者百分比(%)第十七页，共二十四页。肝肾双通道代谢，安全(Quan)性更好老年、肾功能障碍或(Huo)轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素 34.2mmol/L；

11、无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)中度肝功能损害:血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s)莫西沙星说明书。第十八页，共二十四页。常用抗菌药物的(De)药物相互作用心内科常用抗菌药物类型代表药物代谢途径药物相互作用二代头孢头孢呋辛原型从尿液排出应用利尿剂时给予大剂量头孢菌素类抗生素时应特别注意三代头孢头孢曲松50-60%的以原形分泌尿液中，而40-50%以原形分泌于胆汁中应用本品期间饮酒或含酒精药物时在个别病人可出现双疏仑样反应-内酰胺酶抑制剂阿莫西林克拉维酸主要从尿液排出阿司匹林、吲哚美辛、保泰

12、松、磺胺药可减少本品在肾小管的排泄，因而使本品的血药浓度升高，毒性也可能增加大环内酯类阿奇霉素50%以上的药物以原形由胆汁排泄可能增高地高辛血液浓度碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南在肾脏中通过脱氢肽酶-1代谢更昔洛韦合用，增加发生惊厥的风险。合用促尿酸排泄药物，本药血浓度升高。拮抗丙戊酸的作用。应监测氟喹诺酮类莫西沙星肝肾双通道代谢对地高辛药代动力学没有严重影响肠外给予吗啡同时服用莫西沙星，并不减少口服莫西沙星的生物利用度头孢呋(Fu)辛、头孢曲松。阿莫西林克拉维酸。阿奇霉素。亚胺培南、莫西沙星说明书第十九页，共二十四页。莫西沙星不经细胞(Bao)色素P450酶代谢，与其他药物相互作用少药物/领域莫

13、西沙星左氧氟沙星丙磺舒（肾内、泌尿）茶碱（呼吸系统）需密切观察华法令（心血管）需监测凝血酶原时间阿替洛尔（心血管）地高辛（心血管）雷尼替丁（消化）优降糖（内分泌）监测血糖浓度非甾体类抗炎药（可能引发抽搐）吗啡（镇痛）钙剂铁剂、抗酸剂（消化）片剂间隔2小时服用间隔2小时服用莫西沙(Sha)星说明书.第二十页，共二十四页。注意(Yi)事项由于莫西沙星缺少(Shao)以下人群用药经验，在这些人群中应避免使用：QT间期延长的患者患有无法纠正的低钾血症患者接受Ia类（如奎尼丁，普鲁卡因胺）或III类（如胺碘酮，索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者以下情况慎用：和可能延长QT间期的药物：西沙比利，红霉素，抗

14、精神病药和三环类抗抑郁药在致心律失常的条件存在时应慎用，如：严重的心动过缓或急性心肌缺血 详细的注意事项请参见本品说明书第二十一页，共二十四页。片剂(Ji) 口服生物利用度91% 半衰期为12小时规格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天针剂半衰期为12小时不需皮试规格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml静滴，推荐本品输液时间应不少于90分钟拜复(Fu)乐=400mg，QD莫西沙星具有出色的药代动力学用药方便 =拜复乐400mg，QD第二十二页，共二十四页。心功(Gong)能不全患者特点用药原(Yuan)则起效迅速，快速缓解症状、安全性好的抗菌药物患者有心功能不全，肺部淤血，局部血流缓慢老年患者居多，基础状况差，病情相对较重需要使用呼吸道组织浓度