化妆品不良反应报告表

1、化妆品不良反映报告表报告表编号：报告类型：口 一般严重报告单位名称：报告单位类型：口医疗卫生机构 生产公司 经营公司 个人 口其他患者/消费者姓名：性别:口男女 民族：年龄：（岁）体重：（kg）联系电话：通讯地址：有无化妆品 过敏史口有，具体 口无口不详有无药物过敏史口有，具体 口无口不详有无食物过敏史口有，具体 口无口不详有无其他接触物 过敏史口有，具体 口无口不详开始使用日期：年月口日化妆品不良反映发生日期：年月口日停用日期：年月口日不良反映过程描述（涉及症状 体征等）及解决状况：（可多选）过程描述：潜伏期（可疑化妆品开始停止使用时间浮现临床体现日勺时间差）： （口小时口天口月）。自觉症状

2、：口瘙痒 口灼热感 口疼痛 口干燥 紧绷感 其他。皮损部位：口面部（口额部口颊部口眼周口鼻部口口唇口口周口颏部）口头皮口外耳廓口颈部全身口胸部口腹部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部甲周 口甲板 口其他皮损形态：口红斑 口丘疹 口斑块 口丘疱疹 口水肿 口水疱口粉刺 口风团 毛囊炎样 口毛细血管扩张口色素沉着 口色素减退 口色素脱失口毛发脱色 口毛发变脆 口毛发分叉 口毛发断裂 口毛发脱落口甲板变形 甲板软化 口甲板剥离 口甲板脆裂 口甲周皮炎口伴糜烂 口渗出 口痂 口鳞屑 口苔藓样变 口萎缩 口抓痕 其彳5、其他损害：口神经系统 全身性 口肾损害 精神障碍 其他采用过（何种）解决措施：1

3、停用可疑化妆品：口未停口已停，（已停用时间口天口月）。2局部解决：口冷敷口糖皮质激素口钙调神经磷酸酶克制剂 抗组月安药 口中药制剂 其他3系统用药：口抗组胺药物 口糖皮质激素 口中药制剂 免疫调节剂 其他初步鉴定：口化妆品接触性皮炎口化妆品光感性皮炎 口化妆品皮肤色素异常口化妆品痤疮口化妆品唇炎口化妆品毛发损害化妆品甲损害化妆品荨麻疹口激素依赖性皮炎 其他补充阐明：化妆品1： 口确认 怀疑 并用商标名：通用名：属性名：类别：批准文号（备案号）：生产厂家：生产批号：有效期至：经营公司：斑贴实验：口未做口已做：口原物斑贴实验：口阳* 阴性口光斑贴实验：口阳性 口阴性欧标、澳标变应原系列：口无呈阳性

4、受试物质有呈阳性受试物质其他辅助检查：口有（名称，成果） 无口不详关联性评价：1化妆品使用与不良反映浮既有无合理日勺时间关系？口有 口无停止使用化妆品后不良反映与否消失或减轻？口是 否 不明再次使用可疑化妆品与否再次浮现同样反映？口是 否 未再使用4不良反映与否可用其他接触物勺作用，患者7消费者勺病情进展解释？ 口是 否5 斑贴实验成果与否可以阐明化妆品使用与不良反映浮既有明显勺有关性？口是否 不明 未做评价成果：口肯定 很也许 也许 也许无关 待评价 无法评价报告人：报告人电话：报告日期：报告人职业：口医生 护士 药师 美容师 理发师 销售人员 生产工人 口其他备注：附件：化妆品不良反映报告

5、表填写规范一、纸质报告表填写注意事项（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签订意见（涉及有关人员的签字） 笔迹要清晰，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式 签名。其中选择项画“/”，论述项应精确、完整、简要，不得有缺漏项。（二）每一种病例填写一张报告表。（三）填报内容应真实、完整、精确。尽量具体地填写报告表中所规定的项 目。（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸阐 明。二、各项目填写规定（一）报告基本信息1、报告表编号：报告表编号采用“省份代殍四位流水号”的编码规则，具 体各省份代码见下表。省份代码名称省份代码名称省份代码名称11北京市34安徽省

6、50重庆市12天津市35福建省51四川省13河北省36江西省52贵州省14山西省37山东省53云南省15内蒙古自治区41河南省54西藏自治区21辽宁省42湖北省61陕西省22吉林省43湖南省62甘肃省23黑龙江省44广东省63青海省31上海市45广西壮族自治区64宁夏回族自治区32江苏省46海南省65新疆维吾尔自治区33浙江省举例：如河北省第一份报告即为130001,山西省第十份报告为“140010”。2、报告类型：严重化妆品不良反映，是指人们平常生活中正常使用化妆品所引起的皮肤及 其附属器大面积或较深度的严重损伤。重要有如下5类：导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体和社会功能的，如残疾、

7、毁容、失明等；全身性损害，如败血症、肾衰竭等；先天异常；生命风险，如危及生命、死亡等；其他严重的需要予以住院治疗的。一般化妆品不良反映，是指除严重化妆品不良反映以外的由化妆品引起的不 良反映。报告人报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫生机构、化妆品生产公司或经营公司的完整 全称。如：不可简写为“一医院”，应填写“XX市第一人民医院”。2、报告单位类型：填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。医疗卫生机构：指从事避免、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控 制机构、保健机构、计划生育服务机构等。化妆品生产、经营公司：指分别从事化妆品生产和销售的单位，美容院、 理发室等属于经营公司。个人：指消费

8、者本人。其他：不属于以上四种者。患者(消费者)信息1、患者（消费者）基本状况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际状 况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址；注意体重以公斤（公斤）为单 位，如果不懂得精确体重，请做一种最佳的估计。2、有无化妆品过敏史：根据实际状况填写。如果有，应具体阐明，如使用 xx化妆品。如果需要具体论述，请在备注中阐明。3、有无药物过敏史：根据实际状况填写。如果有，应具体阐明，如使用xx 药物过敏。如果需要具体论述，请在备注中阐明。4、有无食物过敏史：根据实际状况填写。如果有，应具体阐明。如果需要 具体论述，请在备注中阐明。5、其他接触物：根据实际状况填写。（四）化妆品不良反映信息1、开始使用日期、化妆品不良反映发生日期、停用日期：对的选择患者（消 费者）开始使用可疑化妆品的时间，不良反映发生时间以及停用化妆品日期。2、潜伏期：是指患者（消费者）从开始使用或停止使用可疑化妆品，到不 良反映发生间隔的时间。3、不良反映过程描述：根据不良反映发生状况精确填写患者（消费者）自 觉症状、皮损部位、皮损形态、其他损害，在相相应的选择项画“/”可多选）， 如果无符合的选项，则