输血记录模板

1、患者因“确诊重型地中海贫血2年余”于今天2014-08-26 09:29入院。（一）病例特点：1、儿童女患者。慢性起病，病程长。2、患者2年前确诊“重型地中海贫血“，长期门诊输血治疗，近期每15-20天输血1次, 每次输悬浮红细胞l-2u,维持血红蛋白80-120g/L左右。病程中无明显乏力、呼吸困难，生 长发育较同龄人稍缓慢。今为输注悬浮少白红细胞2u由儿科门诊收入院。3、入院查体：T36.7C、R 20次/分、P 96次/分。神志清，贫血貌，皮肤巩膜未见黄 染，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大；双下肢不肿。4

2、、辅助检查：2014-08-03 本院门诊 BCA： Hb 91g/L。血清铁蛋白：1234ng/ml。2014-04-21 乙肝两对半、免疫三项、肝功能未见明显异常。血型鉴定：ABO血型。型，RhD阳性。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：重型地中海贫血诊断依据：（1）、病史：既往重型地中海贫血诊断明确。（2）、体征：贫血貌。（3）、辅助检查:2014-08-03 本院门诊 BCA： Hb 91g/Lo2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。（三）诊疗计划：1、检查计划：完善BCA、交叉配血检查，做好输血前准备。近期有血清铁蛋白、血 型鉴定、乙肝两对半、肝功能、免疫三项结果，患者家属拒绝复查上述工程及拒

3、绝复查输血 后血常规，已告知其风险并签署知情沟通记录。2、治疗计划：入院后予输同型悬浮少白细胞红细胞2U。3、病情评估和知情告知：现患者需要输血治疗纠正贫血，告知患者输血过程中可能 出现过敏反响、发热反响，感染肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒、输血 相关肺损伤及输血引起的其他疾病，患者家属表示理解并配合治疗，予签署知情沟通记录。输血记录查患者血象示血红蛋白92g/L,有输红细胞指征，患者已签署输血同意书，今予输红 细胞2单位，12:10予输红细胞2u, 14:20输血完毕，输血过程顺利，患者无不良反响，注 意复查血象及评价输血后效果。输血后疗效评价患者输血过程顺利，输血后无不适，

4、家属拒绝复查血常规，患者面色红润，病症也得到 改善，输注有效。主 诉：确诊重型地中海贫血2年余。入院情况：患者2年前确诊“重型地中海贫血“，长期门诊输血治疗，近期每15-20天输血1 次，每次输悬浮红细胞1-2U,维持血红蛋白80-120g/L左右。病程中无明显乏力、呼吸困难, 生长发育较同龄人稍缓慢。近期复查血红蛋白91g/L,今为输注悬浮少白红细胞2U由儿科 门诊收入院。入院查体：T36.7, R 20次/分，P 96次/分，指尖血氧饱和度99%。神志清, 贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触

5、及肿大；双下肢不肿。辅助检查: 2014-08-03 本院门诊 BCA： Hb 91g/Lo 血清铁蛋白：1234ng/mlo 2014-04-21 乙肝两对半、 免疫三项、肝功能未见明显异常。血型鉴定：ABO血型0型，RhD阳性。入院诊断：重型地中海贫血。诊疗经过：入院后完善相关检验，2014-08-26 BCA：血红蛋白浓度92g/L。患者拒绝查肝功 能、血型鉴定、免疫三项、乙肝两对半等输血前检查，已告知患者家属风险和后果，并签字 为证，并表示自愿承当因未行上述检查所致一切后果。完善输血前检验后，予输注悬浮少白 红细胞2U,输血过程顺利，患者家属拒绝行输血后血常规检查，予出院。出院原因：输

6、血后无发热、皮疹等不适，患者家属拒绝行输血后血常规检查以评估输血疗效, 与家属沟通后，家属表示理解并坚持，已签字；予办理出院。出院情况：患者无发热、皮疹、呼吸困难等不适。出院诊断：重型地中海贫血。出院医嘱：门诊随访，定期回院输血。目前诊断：1 .重型地中海贫血；2.高血清铁蛋白血症。拟入院后完善BCA、交叉配血等检查, 并于输悬浮红细胞2Uo输血过程中可能出现过敏反响、发热反响，感染肝炎、艾滋病、梅 毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒，出现输血相关肺损伤及输血引起的其他疾病，患者家属 表示理解并表示拒绝行血清铁蛋白、血型鉴定、肝功能、乙肝两对半、免疫三项等输血检查 及输血后复查BCA评估输血疗效，

7、表示自行承当因拒绝检查所致一切后果，予签署知情沟 通记录。主 诉：确诊重型地中海贫血2年余。入院情况：患者2年余前确诊“重型地中海贫血”，长期门诊输血治疗，近期每15-20天输血 1次，每次输悬浮红细胞1-1.5U,维持血红蛋白80-100g/L左右。病程中无明显乏力、呼吸 困难，生长发育较同龄人稍缓慢。近期复查血红蛋白98g/L,今为输注悬浮少白红细胞1.5U 由儿科门诊收入院。入院查体:T36.5, R20次/分,P96次/分，指尖血氧饱和度100%。 神志清，贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾

8、未触及肿大；双下肢不肿。 辅助检查:（2015-01-15本院）血型鉴定：ABO血型B型,RhD阳性。（2015-06-03本院） 乙肝两对半、免疫三项、肝功能未见明显异常。（2015-06-02本院）本院BCA： Hb 98g/Lo（2015-05-20本院）血清铁蛋白测定:1846.1ng/mLo入院诊断：1 .重型地中海贫血；2.高血清铁蛋白血症；诊疗经过：入院后完善相关检验，2015-06-21 BCA： Hb 103g/L。患者拒绝查肝功能、血型鉴 定、血清铁蛋白、乙肝五项、免疫三项等输血前检查，已告知患者家属风险和后果，并签字 为证，并表示自愿承当因未行上述检查所致一切后果。完善输血前检验后，予输注悬浮少白 红细胞1.5U,输血过程顺利，患者家属拒绝行输血后血常规检查，予出院。出院原因：输血后无发热