痢疾专题知识讲座

1、痢疾专题知识讲座痢疾专题知识讲座第1页2教学目标与要求 1掌握: 急性菌痢发病机制、临床表现、诊疗、判别诊疗及治疗。2熟悉: 病原学、流行病学、试验室检验及慢性菌痢临床表现、判别诊疗与治疗。3了解: 菌痢定义、并发症、预后和预防。 痢疾专题知识讲座第2页感染性腹泻指由病原微生物引发、以腹泻为主要临床特征一组肠道传染病，即广义上感染性腹泻。细菌性痢疾，为狭义上感染性腹泻，为中华人民共和国传染病防治法中要求丙类传染病。3痢疾专题知识讲座第3页4概述Introduction 细菌性痢疾，由志贺菌（痢疾杆菌）引发肠道传染病,主要经过消化道传输，终年散发；以直肠及乙状结肠炎症与溃疡为主要病变 。 临床表

2、现: 畏寒高热，腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。 严重者可发生休克和（或）中毒性脑病。痢疾专题知识讲座第4页5 痢疾杆菌： 肠杆菌科志贺菌属； G-短小杆菌，有菌毛，无鞭毛及荚膜及芽孢； 兼性厌氧，最适宜需氧生长，普通培养基良好生长； EtiologyEtiology痢疾专题知识讲座第5页6 抗原结构 依据生化和O抗原当前分为4群及47个血清型 痢疾志贺菌 A（病情最重） 福氏志贺菌 B（我国主要，易转慢性） 鲍氏志贺菌 C（我国较少） 宋内志贺菌 D（病情最轻） EtiologyEtiology痢疾专题知识讲座第6页抵抗力7痢疾专题知识讲座第7页8 1.侵袭力 Peyers patch M

3、细胞，诱导细胞凹陷， 内吞2.各型痢疾杆菌均可产生内毒素（endotoxin）, 是引发发烧、全身毒血症及休克主要原因; EtiologyEtiology致病物质痢疾专题知识讲座第8页9外毒素（志贺毒素） 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）耐药性：染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同种属间、异种属间不停相互传递相关。Etiology痢疾专题知识讲座第9页10流行病学 Epidemiology 传染源（source of infection)：病人及带菌者。 传输路径(route of transmission)：消化道传输。 易感性：人群

4、普遍易感，免疫力短暂而不稳定, 各型之间无交叉免疫力，但有交叉耐药性，易重复感染或复发。 流行特征：终年散发，夏秋季高发，儿童及青壮年发病率最高。 痢疾专题知识讲座第10页11发 病 机 制 Pathogenesis 痢疾杆菌致病必须具备3个条件： 1.吸附： 介导细菌吸附光滑型脂多糖O抗原 2.繁殖： 侵袭上皮细胞并在其中繁殖能力 3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素痢疾专题知识讲座第11页12 痢疾杆菌 消化道胃酸 正常菌群肠粘膜分泌型IgA细菌去除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏 细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素病理改变痢疾专题知识讲座第12页13发病机制Pathogenesis 细

5、胞毒素: 粘膜破坏、坏死、脱落 溃疡形成 粘液脓血便 肠 毒 素: 肠壁通透性增加 病初水样腹泻 神经毒素: 肠壁植物神经、肠道功效紊乱、肠蠕动增强 腹痛和里急后重 发烧，毒血症内 毒 素 血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺 氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、 回心血流降低 发烧 、休克、DIC、多脏器 功效衰竭外毒素毒素痢疾专题知识讲座第13页14病 理 学Pathology 病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。 急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。 肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅溃疡，极少并发

6、肠出血和肠穿孔。 痢疾专题知识讲座第14页15病 理 学Pathology 中毒型：结肠局部病变轻，但全身可有多脏器微血管痉挛及通透性增加。 慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不停形成与修复、引发疤痕与息肉，甚至肠腔狭窄。 痢疾专题知识讲座第15页16急性菌痢病理改变痢疾专题知识讲座第16页17临 床 表 现 Clinical features 潜伏期多数为1-4天； A群引发者症状重，表现经典； D群引发者症状较轻，不经典； B群感染排菌时间长，易转变为慢性。痢疾专题知识讲座第17页18临 床 分 型 普通型急性菌痢 轻型 重型 休克型 中毒型 脑型 混合型 慢性迁延型慢性菌痢 急性发作型

7、慢性隐匿型细菌性痢疾痢疾专题知识讲座第18页19急 性 菌 痢 普通型（经典）： 起病急，畏寒（甚至寒战）、发烧； 腹痛、腹泻、里急后重； 排便10-20次/日，初为稀便或水样便，以后 呈粘液脓血便，量少； 左下腹压痛及肠鸣音活跃。 普通1-2周内逐步恢复或转为慢性。 痢疾专题知识讲座第19页20急 性 菌 痢 轻型（非经典）： 全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著， 腹泻次数每日不超出10次，大便呈糊状或水样，含少 量粘液，但无脓血，里急后重感也不显著。 3-6天后可自愈，少数可转为慢性。 痢疾专题知识讲座第20页21急 性 菌 痢 重 型： 老年人，体弱及营养不良，腹泻次数每日超出3

8、0次，大便呈稀水脓血便，片状假膜，里急后重感显著，严重腹胀及中毒性肠麻痹，酸碱失衡。 痢疾专题知识讲座第21页22急 性 菌 痢 中毒型： 多见于2-7岁体质很好儿童; 起病急骤，以严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病 为主要临床表现; 肠道症状较轻，甚至开始时无腹痛及腹泻等症状，可 于数小时后方出现痢疾样大便。痢疾专题知识讲座第22页23中 毒 型 菌 痢休克型（周围循环衰竭型）： 常见一个类型,表现为感染性休克: 面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，口唇青紫， 血压显著下降或测不出， 脉搏细数， 尿少（30ml/h）或无尿，出现意识障碍。 以上五项亦为判断病情是否好转指标 痢疾专题知识讲座第23页

9、24中 毒 型 菌 痢 脑型（呼吸衰竭型）： 以严重中枢神经系统症状为主，因为脑血管痉挛引发脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、烦躁不安或昏迷、瞳孔不等大和呼吸衰竭。 混合型：含有两型之表现，此型最凶险。痢疾专题知识讲座第24页25慢 性 菌 痢 指急性菌痢重复发作或迁延不愈，病程超出2个月者。 菌痢慢性化主要有两方面原因： 人体原因：营养不良、胃肠道慢性疾患、肠道SIgA缺乏及急性期治疗不及时或治疗不彻底等。 细菌原因：耐药菌感染；福氏菌感染。痢疾专题知识讲座第25页26实 验 室 检 查 痢疾专题知识讲座第26页27并 发 症 Complications

10、1、败血症2、溶血尿毒综合征（多见于痢疾志贺菌感染）3、关节炎（变态反应）4、耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）5、瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎痢疾专题知识讲座第27页28诊 断Diagnosis 夏秋季发病 不洁饮食史 菌痢病人接触史 临床表现 辅助检验痢疾专题知识讲座第28页29鉴 别 诊 断 Differential Diagnosis 痢疾专题知识讲座第29页30急性菌痢（普通型）与急性阿米巴痢疾 1、病原及流行病学 2、全身症状 3、胃肠道症状 4、腹部压痛部位 5、粪便检验 6、乙状结肠镜检验 7、并发症判别诊疗痢疾专题知识讲座第30页31 急性菌痢（普通型）与 细菌性食物中毒(胃

11、肠型) 后者含有潜伏期短，同进食者短期内集体发病特点。 主要表现为急性胃肠炎，呕吐显著，大便多为水样便，确诊有赖于患者呕吐物、粪便及可疑食物中检处同一病原菌或毒素。 判别诊疗痢疾专题知识讲座第31页32 急性菌痢（普通型）与小儿肠套叠 后者四大主要表现： 1、腹痛（阵发性哭闹） 2、呕吐 3、腹部包块 4、血便（果酱样）判别诊疗痢疾专题知识讲座第32页33 急性菌痢（普通型）与急性坏死性小肠炎 青少年，发烧、腹痛、腹泻及血便，短期内休克，全腹压痛及严重腹胀 判别诊疗痢疾专题知识讲座第33页34 慢性菌痢需要与结肠癌及直肠癌、慢性溃疡性结肠炎和慢性血吸虫病等疾病相判别。判别诊疗痢疾专题知识讲座第

12、34页35中毒型菌痢与流行性乙型脑炎 后者特点： 有更严格季节性和流行性; 起病不如前者急骤，进展相对较缓; 休克极少见，以意识障碍为主，; 脑脊液异常，蛋白与白细胞增加； 血液中乙型脑炎特异性IgM阳性; 大便无异常。判别诊疗痢疾专题知识讲座第35页36治 疗Therapy痢疾专题知识讲座第36页37 急性菌痢治疗 消化道隔离、卧床休息、少渣易消化饮食； 注意水、电解质及酸碱平衡； 适当降温及解痉。普通疗法和对症疗法痢疾专题知识讲座第37页38病 原 治 疗 疗程3-5天 1.喹 诺 酮 类 2.头孢菌素类 3.黄连素 .病原治疗痢疾专题知识讲座第38页39喹 诺 酮 类 作用于细菌DNA旋

13、转酶,干扰DNA合成。 较强杀菌活性，抗菌谱广； 口服吸收完全，体内分布广； 副作用多轻微，成人菌痢首选。 孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用。 病原治疗痢疾专题知识讲座第39页40 第三代头孢菌素类 对革兰氏阴性菌有更强大抗菌活性； 对-内酰胺酶高度稳定； 副作用少，基础无肾毒性； 主要经静脉使用，可发生过敏反应。病原治疗痢疾专题知识讲座第40页41 慢性菌痢治疗 抗生素应用 局部灌肠疗法 肠道紊乱处理 肠道菌群失调处理 痢疾专题知识讲座第41页42 中 毒 型 菌 痢 采取综合抢救办法。 一、病原治疗:静脉用药,成人可选喹诺酮类或第三代头孢菌素，儿童选第三代头孢菌素。 二、对症治疗：高热，应用

14、物理降温及药品降温，无效或伴躁动不安、重复惊厥者，可给予亚冬眠疗法（氯丙嗪和异丙嗪）。痢疾专题知识讲座第42页43休克型治疗（病原治疗基础上抗休克） 扩充血容量及纠正酸中毒： 低分子右旋糖酐葡萄糖盐水， 5碳酸氢钠以纠正血管痉挛，成人剂量为10-20mg/次，儿童每次0.3-0.5mg/kg。 血管活性药： 山莨菪碱：循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，普通用3-6次即可奏效。 保护主要脏器功效：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。 短期应用肾上腺皮质激 能够减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改进代谢，普通用药3-5天。 预防DIC痢疾专题知识讲座第43页44脑 型 治 疗针对脑水肿：20%甘露醇降颅压, 68h重复使用。 及时使用血管扩张剂654-2以改进脑血管痉挛。 防治呼吸衰竭：保持呼吸道通畅,吸氧,应用呼吸兴奋剂。 重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应