无肝素血液透析风险知情同意书

1、无肝素血血液透析析风险知知情同意意书姓名：性别：年龄： 岁岁门诊/住住院号：住址或单单位：身份证号号：临床诊断断：您/您您的亲属属因患 需进进行肾替替代治疗疗。由于于您/您您的亲属属因凝血血功能异异常或身身体某脏脏器出血血，需进进行无肝肝素血液液透析治治疗，此此方式治治疗的目目的以及及可能存存在的风风险如下下：（一） 尿尿毒症（包括急急性或慢慢性肾功功能衰竭竭）、急急性中毒毒以及其其他重症症需血液液净化的的患者，由于凝血功功能较差差，应用用肝素透透析可引引起出血血，使贫贫血加重重。（二） 使使用肝素素透析，可使身身体某脏脏器出血血加重。严重者者危及生生命。（三）可能出出现管路路凝血，血液无无法

2、回入入血管，使血液液丢失，贫血加加重。（四）透析过过程中，由于透透析器、管路或或两者同同时因血血凝块堵堵塞，使使透析无无法进行行，需终终止透析析。（五）透析中中及透析析后出现现透析失失衡综合合征，如如呕吐、头痛、头晕（六）用盐水水冲洗管管路及透透析器，超滤量量过大，可能造造成脱水水不够，不能达达到干体体重，（七）由于脱脱水不够够，而引引起血压压升高，或心力力衰竭。（八）透析器器、管路路有小血血栓形成成，随血血路进入入血液循循环，引引起肺栓栓塞、脑脑栓塞、心血管管栓塞等等并发症症。（九）透析器器、管路路凝血堵堵塞，不不能复用用，需重重新换新新透析器器、管路路，增加加患者费费用。患者和和/或家家属

3、已接接受医疗疗风险的的告知并并要求接接受血液液透析治治疗。患者/ 家属属意见： 患患者/家家属签名名：家属与与患者关关系：告知医医师签字字： 年 月 日日血液灌流流透析谈谈话同意意书姓名：性别：年龄： 岁岁门诊/住住院号：住址或单单位：身份证号号：临床诊断断：您/您您的亲属属因患需进进行治疗疗。血液液灌流透透析谈话话可能出出现的情情况：1.血液液灌流透透析过程程中可能能出现高高血压、低血压压、心律律失常；2.血液液灌流透透析过程程中抗凝凝药物应应用导致致或加重重出血；3.血栓栓形成；4.局部部以及全全身感染染，加重重而出现现败血症症；5.对人人工膜及及导管过过敏出现现低血压压，休克克；6.大量

4、量蛋白经经过人工工膜丢失失导致营营养不良良；7.血液液灌流透透析不充充分导致致病情加加重；8.大量量血小板板以及凝凝血因子子丢失，纤维蛋蛋白原消消耗导致致弥漫性性血管内内凝血（DICC）；9.低氧氧血症、低血糖糖、空气气栓塞、溶血等等；10.其其它不可可预见并并发症。患者和/或家属属已接受受医疗风风险的告告知并要要求接受受血液灌灌流透析析。患者/ 家属意意见： 患者者/家属属签名： 年 月 日日家属与患患者关系系： 告知医医师签字字： 血液净化化医疗风风险知情情同意书书姓名：性别：年龄： 岁岁门诊/住住院号：住址或单单位：身份证号号：临床诊断断：您/您您的亲属属因患 需进进行肾替替代治疗疗。有

5、关关血液透透析及其其他血液液净化方方式治疗疗的目的的以及可可能存在在的风险险如下：（一）尿尿毒症（包括急急性或慢慢性肾功功能衰竭竭）、急急性中毒毒以及其其他重症症需血液液净化的的患者，病情危危重，累累及全身身各器官官。目前前，血液液透析是是肾替代代治疗的的方法之之一，只只能代替替肾脏清清除毒素素，纠正正水、电电解质以以及酸碱碱平衡紊紊乱，对对原发疾疾病无治治疗作用用。（二）透透析病人人应定期期进行透透析，如如患者不不及时透透析，将将加重尿尿毒症病病情，严严重者危危及生命命。（三）有有出血倾倾向、活活动性出出血或手手术后仍仍必须行行血液透透析及其其他血液液净化方方式的患患者需要要减少肝肝素使用用

6、剂量、或使用用低分子子肝素抗抗凝或其其他特殊殊的抗凝凝方法，可能会会造成体体外凝血血，体外外循环的的血液不不能回输输体内，造成部部分血液液丢失。（四）在在血液净净化中， 由于于经济等等原因，若患者者及家属属要求复复用，我我科可为为患者消消毒透析析器、透透析管路路以便继继续使用用。但必必须签署署透析耗耗材复用用申请书书及透析析耗材复复用知情情同意书书。（五）血血透病人人是感染染乙肝（HBssAg）、丙肝肝（HCCV）等等肝炎的的高危人人群，除除应用血血液制品品（全血血、红细细胞悬液液、血浆浆、蛋白白）外，肝炎在在血透中中的传播播途径目目前尚未未完全明明确，尽尽管我们们严把透透析机、透析器器以及管

7、管路复用用、透析析用水、输送管管道各环环节消毒毒关，但但由于目目前医学学科学技技术水平平的局限限，尚难难以完全全杜绝肝肝炎的发发生，为为了保护护广大透透析患者者的透析析安全，特作如如下规定定，请透透析患者者、家属属以及监监护人积积极协助助并配合合、监督督我们工工作。（备注：首次透透析时应应检查肝肝炎系列列；长期期透析33-6月月复查肝肝炎系列列；如确确诊肝炎炎患者，建议尽尽量去传传染病医医院透析析，如在在我科透透析，应应遵守我我科安排排专用透透析机以以及透析析时间）（六）由由于医学学科学技技术水平平的局限限，血透透过程中中和治疗疗间期还还存在下下列医疗疗风险，可能造造成严重重后果，甚至危危及生

8、命命：1.低血血压、心心力衰竭竭、心肌肌梗塞、心律失失常，脑脑血管意意外；2.可能能引起出出血，如如消化道道、颅内内、眼底底等，或或使原有有出血加加重，术术后伤口口渗血、皮下血血肿；3.透析析过程中中发生低低氧血症症、低血血糖反应应以及空空气栓塞塞；4.过敏敏反应或或热源反反应，如如发热、寒战、全身不不适等；5.透析析过程中中或/（和）透透析后出出现透析析失衡综综合症，如呕吐吐、头痛痛、头晕晕等以及及电解质质以及酸酸碱平衡衡紊乱；6.溶血血、瘘管管阻塞，严重感感染；7.出现现肝功能能异常、肾性骨骨病、消消化道疾疾病等8.其他他不可预预见并发发症。患者和/或家属属已接受受医疗风风险的告告知并要要

9、求接受受血液透透析治疗疗。患者/ 家属意意见： 患者者/家属属签名： 年 月 日日家属与患患者关系系： 告知医医师签字字： 血液净化化中心静静脉插管管谈话记记录姓名：性别：年龄： 岁岁门诊/住住院号：住址或单单位：身份证号号：临床诊断断：您/您您的亲属属因患 需进进行肾替替代治疗疗。由于于患者血血管条件件差，无无法行直直接动、静脉穿穿刺或穿穿刺失败败，但因因血液净净化治疗疗需要，现行局局麻下行行静脉插插管术。静脉插插管可能能出现以以下危重重情况：1.局麻麻药物过过敏，以以致低血血压、休休克；2.静脉脉插管可可能损伤伤周围血血管、神神经、淋淋巴结及及重要脏脏器等；3.术中中出血，术后伤伤口渗血血

10、、皮下下血肿； 4.插管管失败,必要时时需静脉脉切开插插管； 5.插管管部位感感染，出出现发热热、发冷冷，严重重者出现现败血症症而导致致死亡； 6.因各各种原因因引起导导管脱出出，导致致皮下渗渗血、血血肿或者者大出血血7.误穿穿动脉以以致假性性动脉瘤瘤形成，需行手手术治疗疗；8.堵管管，血栓栓形成，需拔出出静脉插插管；9.由于于患者血血小板很很低，插插管过程程中可能能出血不不止，甚甚至大出出血，导导致失血血性休克克。患者和和/或家家属已接接受医疗疗风险的的告知并并要求接接受血液液透析治治疗。患者/ 家属意意见： 患者者/家属属签名：家属与患患者关系系： 告知医医师签字字：年 月月 日放弃检查查

11、（治疗疗）谈话话记录姓名： 性别别： 年龄龄： 岁岁 科别 床号 住院号号：诊断： 需进行的的检查（治疗）措施：1、 营营养支持持（蛋白白质、氨氨基酸、脂肪乳乳、全血血、血小小板、血血浆等）；2 、各各种抗生生素；3 、气气管切开开术；4 、气气管插管管术及机机械通气气；5、 支支气管镜镜检查或或支气管管肺泡灌灌洗；6、 胸胸膜腔穿穿刺术；7 、骨骨髓穿刺刺术；8、经皮皮肾组织织活检术术；9、 血血液透析析及血液液滤过放弃上述述检查（治疗）可能造造成的不不良后果果：1、延误误诊断，进而影影响治疗疗及愈后后；2、 呼吸道道阻塞，加重呼呼吸衰竭竭，导致致循环衰衰竭死亡亡；3、感感染进一一步加重重，引起起感染性性休克、感染脓脓毒症、败血症症等临床床表现；4、导导致严重重的出血血、休克克、昏迷迷、呼吸吸循环衰衰竭；5、导导致不可可逆转的的肾功能能衰竭