糖尿病的急慢性并发症宣讲

1、糖尿病急慢性并发症第1页 总 结目录页 糖尿病慢性并发症 糖尿病急性并发症123第2页中国糖尿病慢性并发症患病率高中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报;24:447-51.(%)第3页慢性并发症致死致残率高糖尿病视网膜病变糖尿病肾病终末期肾病首要原因4中风心血管死亡和中风增加24倍2糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS, et al. Diabetes Care ; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Y

2、udkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care ;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care ;26(Suppl 1). 眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢（外周血管疾病）糖尿病足第4页糖尿病慢性并发症分类大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变微血管：视网膜病变、肾病、神经病变下肢血管病变：下肢动脉病变糖尿病足中国2型糖尿病防治指南第5页2型糖尿病患者心脑血管疾病风险原因心血管病变属于糖尿病大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要

3、是动脉粥样硬化所致缺血性病变，如：冠状动脉硬化 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死脑动脉硬化 缺血性发作、脑梗死颈动脉硬化 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死下肢动脉血栓脱落 肢体坏疽陈家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.8月:1125.第6页糖尿病合并心血管病变死亡率高近75%糖尿病患者死于心血管疾病Morrish NJ, et al. Diabetologia. ;44suppl 2:S14-S212型糖尿病患者心血管疾病死亡率0%20%40%60%80%100%缺血性心脏病 脑血管疾病其它伦敦瑞士华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那俄克拉荷马亚利桑那第7页糖尿病造成大动脉血管病变机制潘长玉主译.Jo

4、slin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.5月第一版,P906糖尿病/胰岛素抵抗高血压高血糖胰岛素作用受损血脂异常肥胖内皮功效障碍血管炎症纤维化SMC增生肥大内膜脂质堆积高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等第8页多重危险原因综合控制可降低心血管复合事件发生率STENO-2研究结果：综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿药品治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防综合治疗012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）常规治疗组(n=80)：35例发生85次事件强化治疗组(n

5、=80)：19例发生33次事件复合事件发生率（%）复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢Gaede P, et al. N Engl J Med. Jan 30;348(5):383-93.第9页心脑血管标准治疗筛查和临床决议路径中国2型糖尿病防治指南第10页糖尿病肾病定义传统概念：糖尿病肾病Diabetic nephropathy，DN我国糖尿病指南当前仍沿用K/DOQI指南*新概念：糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实*美国国立

6、肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及教授提议第11页糖尿病肾病发病特点活动后微量白蛋白尿高灌注、高滤过期连续性微量蛋白尿(MAU)大量蛋白尿临床糖尿病肾病期 肾功效衰竭期(ESRD)中国2型糖尿病防治指南早期糖尿病肾病特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功效衰竭，需要透析或肾移植第12页糖尿病肾脏病变筛查筛查频率：2型糖尿病患者在确诊后每年都应做肾脏病变筛检筛查项目:1.尿常规是基本检验，有利于发觉显著蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿2.成年患者中，不论尿白蛋白排泄程度怎样，

7、最少每年检测血肌酐3.依据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR)以及评价慢性肾脏病(CKD)分期糖尿病肾病中国2型糖尿病防治指南第13页糖尿病肾病诊疗中国2型糖尿病防治指南分期病理生理改变肾脏病变特点试验室检验I期肾小球高滤过肾脏体积增大基本正常II期间断微量白蛋白尿肾小球基底膜(GBM)轻度增厚，系膜基质轻度增宽休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常(男 2.5mg/mol，女3.5mg/mol)III期早期糖尿病肾病期，连续性微量白蛋白尿GBM增厚及系膜基质增宽显著，小动脉出现玻璃样变ACR：男2.530mg/mol， 女30mg/molV期肾衰竭期肾小球、肾小管病变较前加重肌酐异

8、常注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病造成肾脏损害也参考该分期第14页慢性肾脏病(CKD)肾功效分期当患者肾功效减退时，需同时进行慢性肾脏病肾功效分期，以指导临床用药中国2型糖尿病防治指南CKD分期特点描述eGFRml/(min1.73m2)1期GFR增加或正常伴肾脏损伤a902期GFR轻度降低伴肾脏损伤a60893期3aGFR轻中度降低45593bGFR中重度降低30444期GFR重度降低15295期肾衰竭3mg/dl肾病患者应用RAS抑制剂降糖治疗肾功效不全时优选从肾脏排泄少降糖药，严重肾功效不全采取胰岛素治疗，宜选取短效胰岛素降压治疗纠正血脂控制蛋白尿大于18岁非妊娠患者应控制在

9、140/80mmHg以下；首选ACEI或ARB，控制不佳时可加用其它降压药品调脂药品对CKD分期在12期患者是安全自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有没有高血压，首选肾素-血管担心素系统抑制剂（AECI或ARB类药品）*第17页口服降糖药使用应考虑肾脏安全性2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药标准中国教授共识：中国糖尿病杂志.;21(10):865-870.第18页糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)：是糖尿病高度特异性微血管并发症是20-74岁成人新发失明中最常见病因主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害NF

10、H：神经纤维出血AN：动脉变窄VB：静脉串珠样改变CWS：棉絮状斑PRH：视网膜前出血HE：硬性渗出Macular edema：黄斑水肿视网膜病变特点中国2型糖尿病防治指南；David A.N Engl J Med ;366:1227-39.第19页糖尿病视网膜病变筛查和治疗激光光凝治疗可降低失明风险适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义黄斑水肿药品治疗抗血管内皮生长因子(VEGF)适合用于黄斑水肿治疗抗血小板药品、调脂药品中国2型糖尿病防治指南糖尿病类型首次检验时间随访频率1型糖尿病 发病后5年内最少每年一次2型糖尿病 确诊后尽快眼底检验和全方面眼科检验无视网膜病变

11、者推荐13年行一次检验轻度视网膜病变者每年1次重度视网膜病变者36月1次糖尿病合并妊娠 妊娠前及早期全方面眼科检验妊娠前3个月至产后1年，增加检验频率第20页糖尿病神经病变概述发病情况：是最常见糖尿病慢性并发症之一，因为缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等发生风险：与糖尿病病程（如以上）、血糖控制不佳等相关类型：中国2型糖尿病防治指南；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.;61:160-176 糖尿病神经病变糖尿病

12、中枢神经病变糖尿病周围神经病变常见，是在排除其它原因情况下，出现周围神经功效障碍相关症状和/或体征指大脑、小脑、脑干及脊髓神经元及其神经纤维损伤第21页远端对称性多发性神经病变(DSPN)诊疗流程中国2型糖尿病防治指南临床诊疗有疑问时，需做神经传导功效检验排除其它原因引发神经病变：颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变药品尤其是化疗药品引发神经毒性作用肾功效不全中代谢毒物对神经损伤符合以下诊疗标准：DM病史明确发病时间：诊疗DM时或之后临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等体征：5项检验(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常无法确诊时，可

13、做神经肌电图检验辅助诊疗诊 断第22页糖尿病神经病变治疗*定时进行筛查及病情评价：全部患者应在诊疗为糖尿病后最少每一年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症患者，应每隔3-6个月进行复查中国2型糖尿病防治指南目标治疗目标选择药品血糖控制主动控制高血糖并保持血糖稳定是最主要方法，开始越早，治疗效果越显著胰岛素、口服降糖药品神经修复增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂合成，刺激轴突再生、促进神经修复甲钴胺、生长因子抗氧化应激抑制脂质过氧化，增加神经营养血管血流量，增加神经钠钾ATP酶活性，保护血管内皮功效硫辛酸改进微循环扩张血管、改进血液高凝状态和微循环，提升神经细

14、胞血氧供给前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等；活血化瘀类中药改进代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管担心素转化酶依帕司他神经营养神经营养神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸痛性神经病变缓解疼痛症状硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药品、辣椒素第23页糖尿病足基本认识-全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%糖尿病足最基本病理机制是缺血、神经病变和感染大约80%合并足病糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包含了自主神经病和慢性多发感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡发生相关表现为：足部感染、溃疡和/或深层组织破

15、坏重者可造成截肢中国2型糖尿病防治指南版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.年3月:73-79第24页糖尿病足发生、发展过程基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.3月:73-79截肢感觉缺失肌萎缩，足畸形皮肤皲裂、胼胝感觉 运动 自主神经高血糖神经病变周围血管病变感染坏疽足溃疡足缺血血运重建困难第25页糖尿病足筛查内容和频率筛查内容：筛查频率：全部糖尿病患者：初诊及每年1次足部感觉缺失者：每季度1次足底有溃疡者：1-3周中国2型糖尿病防治指南版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.年3月:73-79筛查内容神经病变周围血管病变足症状有没有感觉异常足体征皮肤颜色、手感10g尼龙

16、丝128Hz音叉检验震动觉用针检验两点区分感觉用棉花絮检验轻触觉、足跟反射触诊足背动脉和胫后动脉搏动评定踝动脉/肱动脉比值第26页糖尿病足临床治疗策略中国2型糖尿病防治指南版控制血糖改善循环抗感染局部清创换药营养神经支持治疗第27页 总 结目录页 糖尿病慢性并发症 糖尿病急病并发症123第28页我国关于糖尿病急性并发症治疗指南逐步规范儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南()中国高血糖危象诊疗和治疗指南()中华儿科杂志 ;(47)6; 中华糖尿病杂志 ;(5)8:449-461.第29页高血糖急性并发症分类中国2型糖尿病防治指南；中国1型糖尿病诊治指南糖尿病酮症酸中毒（DKA）：因为血循环中胰岛素分泌绝

17、对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引发以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征一组临床症候群糖尿病高血糖高渗状态（HHS）：体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并深入引发脱水、最终造成严重高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变，病死率高高血糖危象是糖尿病主要急性并发症第30页DKA和HHS临床表现常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味）病情进展出现严重失水现象，尿量降低、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期各种反射

18、迟钝甚至消失，终至昏迷起病常比较隐匿，经历数日到数周，经典者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）中国2型糖尿病防治指南；中国1型糖尿病诊治指南糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)第31页成人高血糖危象诊疗标准Kitabchi AE.Diabetes Care.;32(7):1335-43；中华糖尿病杂志 ;(5)8:449-461.指 标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/l）13.913.913.933.3动脉血pH7.25-7.307.00-7.257.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-1518尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微

19、量血浆有效渗透压2可变可变可变320mOsm/kg阴离子间隙3101212可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透压计算公式=2(Na+K+)+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙计算公式=Na+-Cl-+HCO3- (mmol/l)第32页HHS和DKA判别中华糖尿病杂志 ;(5)8:449-461判别诊疗DKAHHS致病史1型糖尿病 2型糖尿病未正规治疗 饮水障碍-老年患者前驱疾病（数天） 前驱疾病（数周）感染体重减轻 可能并发症；胃肠外营养 药品治疗；腹膜透析/血液透析症状及体征多尿、多饮、恶心/呕吐/腹痛 多尿诊疗标准显著特点-酮症酸中毒 pH

20、13.9mmol/L，血清HCO37.3 血糖33.3mmol/L，血浆渗透压 320mOsm/kg 无酮症酸中毒 ，血清HCO318mmol/L 进行性意识障碍（抽搐）第33页高血糖危象治疗标准补液 （充分补液，有心衰或者脑水肿风险患者强调口服或者鼻饲） 恢复和维持正常糖代谢-胰岛素治疗 （小剂量胰岛素疗法） 纠正电解质异常和酸中毒-补充钾盐 纠正和防止并发症Pollock F.AACN Adv Crit Care. ;24(3):314-24；Kitabchi AE.Diabetes Care.;32(7):1335-43.血浆渗透压计算法：osmolarity = 2 【Na+】 + 2

21、【K+】 + Glucose(葡萄糖) + Urea(尿素氮)(全部单位都是 mmol/L). 假如葡萄糖和尿素氮单位换为毫克/分升= 2Na+ + Glucose/18 + BUN /2.8有时简化为= 2Na+ + Glucose/20 + BUN/3 - 2第34页糖尿病乳酸性酸中毒诊疗和治疗糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药品史及伴肝功效不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可诊疗去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，快速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；依据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其它支持和对症治疗等中国1型糖尿病治疗指南 诊 断治 疗第35