宫颈癌及其癌前期病变

1、宫颈癌及其癌前期病变Cervical Cancer & HSIL-LSIL第1页什么是宫颈癌、宫颈癌前病变？第2页宫颈鳞状上皮内病变HSIL-LSIL是宫颈浸润癌癌前病变能够自然消退第3页WHY？宫颈癌前病变（LSIL-HSIL）宫颈癌第4页Prof. Harald zur Hausen（1936- )The Nobel Prize in Physiology or Medicine Prize motivation:For his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancer第5页HPV (Human Papillo

2、ma Virus)角化上皮核内病毒颗粒（电镜所见）HPV小环状双链DNA 病毒7,900 核苷bp72面体蛋白核壳一组病毒：100余种亚型613-11-13第6页High and Low-risk HPV InfectionHRHPV 16 18 31 33 39 45 51 52 56 58LRHPV61142434413-11-138第7页世界范围普通人群HPV流行情况HPV第8页高危型HPV阳性者一定会发生宫颈癌吗?第9页种子(HPV) 土壤（SCJ）未成熟化生鳞状上皮第10页移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成区域称移行带区(或称转化区)90%宫颈癌起源于宫颈移行带

3、区内因：宫颈组织特殊性宫颈鳞-柱交界移行区鳞状上皮柱状上皮第11页症状无症状阴道排液增多接触性出血体征：无病灶局部红斑白色上皮宫颈糜烂表现宫颈癌前病变 临床表现第12页Contents第13页诊疗方法 细胞学检验(pap smears)： 最简单筛查 HPV DNA检测 ：细胞异常分流第14页诊疗方法阴道镜（colposcopy）检验：病变区血管宫颈活检(biopsy）： 确诊第15页1配合使用阴道镜多点活检必要时使用宫颈锥切了解病变区血管情况宫颈管内情况传统巴氏5级分类/TBS分类高危型HPV DNA分型三阶梯式诊疗程序组织病理学阴道镜细胞学第16页宫颈癌前病变组织学示意图第17页宫颈癌前病

4、变 处理高危HPV（+），细胞学（-） 阴道镜高危HPV（-），细胞学（+） 阴道镜ASC-US、ASC-H、AGC 阴道镜&活检LSIL 随访、激光、消融HSIL 锥切第18页高危HPV感染连续HPV感染细胞分化失调LSIL-HSIL（癌前病变）浸润癌 30岁免疫原因辅助致癌原因（吸烟、免疫障碍、感染）HPV致宫颈癌机理模式图第19页宫颈癌高危原因首次性生活过早（IB2)不包含CT、MRI、PET/CT(IB1)CT/MRI/PET-CT指导治疗以后治疗不改变分期无降分期脉管间隙浸润 (LVSI)不会影响当存在争议时，以较早期为准第39页治疗：依据临床分期、年纪、生育、设备、技术水平决定第4

5、0页nnIAIB1nnnnnnnnIB2IIA1IIA2IIBIIIAIIIBIVAIVBOptions of Primary TreatmentSurgeryRadiationChemotherapy第41页3尽可能防止三重治疗化疗-手术-放疗2当放疗时，应同时放化疗仅用化疗不能治愈确实存在病灶1手术、放疗首选根治性治疗区域性治疗手术 = 放疗：早期患者保留生育手术：较早期患者放疗：局部晚期(b- a)治疗标准第42页根治子宫切除：包含子宫，宫旁组织，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带，圆韧带、阴道上段盆腔淋巴清扫：包含上至髂总动静脉旁下至髂外，底至闭孔，两侧分别至腰大肌，输尿管宫颈癌手术治疗第

6、43页宫颈癌手术治疗创新1898：Wertheim1939：Meigs治疗放疗不敏感者1989：Querleu腹腔镜下PLD1992：Nezhat腹腔镜下RH+PL1994：Dargent 腹腔镜辅助RVT1996：Smith经腹 RAT1998：NSRH被介绍到西方：Abeler 达芬奇机器人RH第44页子宫动脉主韧带宫骶韧带阴道淋巴结应用I型手术筋膜外子宫切除术IA1期II型手术与输尿管交汇处结扎从中间切断靠近子宫切断切除上1/3选择性切除增大淋巴结IA2期III型手术髂内动脉起始处结扎切除全部近骶骨处切断切除上1/2常规行盆腔淋巴结切除术IB1-IIA期IV型手术必要时于盆壁结扎髂内动脉

7、系统，完全游离输尿管切除3/4中央型复发V型手术必要时切除累及远端输尿管或部分膀胱，输尿管再种植到膀胱中央复发型累及远端输尿管或膀胱Piver 根治术分类及其应用范围Obstet. Gynecol. 1974; 44: 265-272.第45页第46页RHART: Type CVRT: Type BFrom Dr. Abu-Rrustum and SonadaVRT vs ART vs RH第47页根治性宫颈切除术Radical Trachelectomy保留盆腔自主神经根治性子宫切除Nerve Sparing Radical Hysterectomy(NSRH)第48页放射治疗适应证：适合用

8、于b晚期、期患者，或无法手术放疗方式：根治性放疗术前放疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待癌灶缩小后再手术术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移阴道有残留癌灶者放射源：腔内放疗：192Ir、137Cs体外放疗：60Co，直线加速器总剂量：8090Gy，防止过量及正确放置放射源，以免引发直肠阴道瘘腔内放疗体外放疗第49页主要用于： 转移、复发性患者姑息治疗 与放疗同时化疗 宫颈癌灶4cm手术前化疗化疗联合化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康、 顺铂+吉西他滨用药路径：静脉或动脉灌注化疗第50页介入动脉化疗第51页随 访内容：盆腔检验、阴道涂片细胞学检验、胸片及血常规。时间：治疗后2年内

9、每3月复查1次；35年内每6月1次；第6年开始每年复查1次。第52页Prognosis 与临床期别、病理类型及治疗方法相关 早期时手术与放疗效果相近 腺癌放疗效果不如鳞癌 淋巴结无转移者，预后好预后第53页二级预防宫颈筛查早期发觉宫颈癌早期治疗宫颈癌一级预防健康教育性行为方式改变：推迟首次性行为时间、降低性伴数目、固定性伴、防止婚外性行为及使用避孕套。HPV预防性疫苗宫颈筛查治疗癌前病变预防第54页高危型HPV连续感染是宫颈癌发生必要原因，故从某种意义上讲宫颈癌是一个性传输疾病理论上，预防HPV感染能够到达预防宫颈癌发生目标HPV感染能够诱导机体产生针对同型病毒有效抗病毒免疫应答类似经验：乙肝

10、疫苗预防肝细胞肝癌宫颈癌疫苗第55页 Cervarix（GlaxoSmithKline）Gardasil（Merck & Co）疫苗类型二价疫苗 HPV-16和HPV-18 病毒样颗粒L1 衣壳蛋白成份四价疫苗 HPV-6/11/16/18 病毒样颗粒L1 衣壳蛋白成份有效成份20g HPV-1620g HPV-1820g HPV-640g HPV-1140g HPV-1620g HPV-18佐剂ASO4（500g 氢氧化铝，50g单磷酰脂质体A）225g非晶形铝羟基磷酸硫酸盐基因工程表示体系粉纹夜蛾细胞中杆状病毒表示体系酿酒酵母酵母表示系统适应症（美国FDA）在10-25岁女性中预防HPV1

11、6或18型引发宫颈癌及其癌前病变。在9-26岁女性中预防由HPV6、1116、18型感染所引发宫颈癌、阴道癌、外阴癌、生殖道疣（尖锐湿疣）及宫颈、阴道、外阴癌前病变，以及在9-26岁男性中预防由HPV6或11型感染所引发生殖道疣。接种程序0.5ml 肌注* 3 0，month 1，month 6 0.5ml 肌注*3 0，month 2，month 6 第56页一元病因论：高危HPV连续感染二种主要组织类型：鳞癌和腺癌三种扩散转移方式：直接蔓延、淋巴、血行四种临床期别：I、II、 III、 IV五种诊疗方法：细胞涂片、碘试验、阴道镜、活检、锥切六字治疗标准：早手术、晚放疗宫颈癌小结第57页 根治性子宫+盆腔淋巴结切除 根治性宫颈+盆腔淋巴结切除 新辅助化疗+ 新辅助化