甲状腺功能亢进症培训教学课件

1、 甲状腺功能亢进症hyperthyroidism甲状腺素的生理作用增加全身组织细胞的氧耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。 概念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism ）： 是指甲状腺本身产生甲状腺激素（thyroid hormone, TH）分泌过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。临床上以弥漫性甲状腺肿最为常见。甲状腺毒症 Thyrotoxicosis 任何原因引起血循环中甲状腺激素过多引起甲亢表现，其中以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves Disease, GD）最为常见。流行病学 是甲状腺功能亢

2、进症最常见病因 约占全部甲亢的80%-85% 普通人群患病率国内为0.2% 国外0.3% 发病率：15/10万-50/10万 女性高发：女:男 4-6:1 高发年龄：20-50岁 甲亢分类一甲状腺功能亢进类型 1弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 2桥本甲状腺毒症（Hashitoxiosis） 3新生儿甲状腺功能亢进症 4多结节性毒性甲状腺肿 5甲状腺自主高功能腺瘤 6甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌）伴甲亢 7. 碘甲亢 8. 多发性自身免疫性内分泌腺病伴甲亢 9. 毒性甲状腺腺瘤 10. 遗传性毒性甲状腺肿/遗传性毒性甲状腺增生症二、垂体性甲亢 1.垂体TSH瘤 2.垂体型TH不敏感综合征三、伴

3、瘤综合征（分泌TSH或者TSH类似物） 1.异位TSH综合征 2.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎 ）四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎病因和发病机制 目前认为是一种原因还不完全清楚的自身免疫性疾病。 主要有三个方面： （一）遗传因素：家族聚集现象很普遍。 同卵双胞胎患GD的一致率达30%-60% 异卵双胞胎患病率为3-9% （二）环境因素，感染、应激和精神创伤因素的变化。 （三）自身免疫因素。病因和发病机制本病是在遗传易感的基础上，因感染、精神创伤等应激因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。血液中存在与甲状腺组织反应的自身抗体，

4、主要是TSH受体（TSHR）抗体（TSHRAb）,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。 TSHR为G蛋白偶联受体家族中的一种，位于甲状腺滤泡细胞膜上。以TSHR为自身抗原，产生本病特有的 TSHRAb。其中一种可以与TSHR的细胞外结合结构域结合，激活了TSHR，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢和甲状腺肿，因此这种TSHRAb又被称为甲状腺刺激性抗体（TSAb）。TSAb可与TSH受体特异性结合，产生与TSH相同的生物学效应，使甲状腺细胞增生、T3、T4合成和分泌增加而导致GD。病因和发病机制Graves病属器官特异性自身免疫性疾病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎

5、等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等 病理表现一、甲状腺肿 不同程度的弥漫性、对称性肿大。质脆软至韧，血管增生、充血。 甲状腺滤泡上皮细胞增生，从立方形变为柱状，并可形成乳头状折皱突入滤泡腔，腔内胶质常减少或消失。细胞核位于底部，可有分裂相。高尔基器肥大，内质网发育良好，有较多核糖体，线粒体常增多。凡此均提示腺细胞功能活跃，处于分泌功能亢进状态。 滤泡间的淋巴样组织呈现不同程度的增生，以T细胞为主。二 、浸润性突眼 球后组织中常有脂肪细胞浸润、眼肌水肿增大，纤维组织增生，淋巴细胞及浆细胞浸润。三、胫前粘液性水肿 粘蛋白样透明质

6、酸沉积，肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润。四、其他 肝脂细胞浸润，弥漫性坏死，门脉周围纤维化乃至肝硬化，破骨细胞活性增强，骨代谢转换率增加，引起骨质疏松。临床表现 许多资料显示,本病具有性别及年龄的差异,女性比男性多46倍，以2050岁为多见，起病缓慢。 典型病例有三组症状，即：甲状腺毒症甲状腺肿突眼(一) 高代谢症候群促进物质氧化代谢，产热、散热明显增多，疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿，体重锐减，低热；糖代谢紊乱糖耐量减低或使原有糖尿病加重；脂肪动员、分解与氧化，胆固醇合成、转化及排泄均加速，使血总胆固醇降低；蛋白质分解代谢负氮平衡消瘦无力。 (二) 精神神经系统神经过敏、多言多动、焦躁

7、易怒、不安失眠，记忆力减退，有时有幻觉，甚而表现为亚躁狂或精神分裂症。偶表现为寡言抑郁、神情淡漠。 可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。 手阵颤(三) 心血管系统窦性心动过速，休息、睡眠时仍快；心尖部S1亢进，常有级收缩期杂音；心律失常，以早搏、尤其房早多见，还可发 生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动；心脏增大，有房颤或心负荷增加时易发生心衰；收缩压增加、舒张压下降，脉压增大，可有周围血管征。(四) 消化系统常有食欲亢进、消瘦；部分老年甲亢病人可有食欲减退、厌食;消化吸收不良而排便次数增多，大便呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻；病情较重者，可有肝肿大及肝功能损害，偶有黄疸。 (五)

8、肌肉骨骼系统肌无力、肌萎缩，多见于近端肌群和肩胛和骨盆带肌群，肌无力为进行性，伴有肌肉萎缩。甲亢性低钾性周期性麻痹：多发于男性, 病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。部分患者可以有重症肌无力，多累及眼部肌群，出现上睑下垂，眼球运动障碍和复视，晨轻暮重，对新斯的明实验有良好反应。(六) 造血系统周围血中淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多。中性粒细胞常减少，白细胞总数偏低。血小板数正常，但寿命较短，可伴发血小板减少性紫癜。轻度贫血。(七) 生殖系统女性 月经减少，周期延长，闭经男性 有阳痿，偶有男子乳腺发育（增生）二、甲状腺肿甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽而上下移动，质软、久病者较韧；左右叶

9、上下极可有震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性、收缩期增强的血管杂音.甲状腺重度肿大或胸骨后甲状腺肿，可出现压迫症状,如气急、呼吸困难，压迫喉反神经可出现声音嘶哑。三、眼征：单纯性突眼（良性、非浸润性）的常见眼征：眼球向前突出，突眼度一般不超过20mm；2瞬目减少（Stellwag征）；3上眼睑挛缩，睑裂增宽，平视时角膜上缘外露；4向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后 （Von Graefe征）；5向上看时,前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；6两眼看近物时,眼球辅辏不良（Mobius征）。7. 惊恐眼神。 浸润性突眼（恶性、水肿性）：上述眼征更明显，常有眼部胀痛、怕光流泪、复视、斜视、视

10、野变小、视力减退。突眼度一般在22mm以上，活动受限，左右突眼度常不等，有时仅一侧突眼。眼睑不能闭合，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，以致失明。 特殊临床表现 一、甲亢危象 高热（39以上），脉率快（140240次/分），可伴心房纤颤或扑动，体重锐减。神志焦虑、烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄、终至昏迷。可伴心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高，血T3、T4 升高，但病情轻重与TH 浓度不平行。二、甲亢性心脏病 一般来说，甲亢明确诊断同时伴有下列心脏病症之一或者多项时可以诊断：1、严重心律失常，包括持续性或阵发性房颤，房扑，频

11、发的房早等；2、心脏增大；3、心力衰竭； 4、心绞痛或者心肌梗死。 5、除外其他原因引起的心脏病，如高心病，冠心病或者原有缺血性心脏病合并甲亢等。 多出现与老年患者，长期患严重甲亢的青年患者也可出现。甲亢控制好后，心脏功能多可以改善。三、淡漠型甲亢 多见于老年病人; 主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系统症状，有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤,老年者可合并心绞痛、心肌梗塞，更易与冠心病相混淆。 突眼和高代谢症候群不多见，甲状腺多无肿大。 长期甲亢未得及时诊治而易发生危象。 四、新生儿GD常见的类型由于母亲在妊娠期患有GD,母体内的TSAb通

12、过胎盘使胎儿发病，出生后1-3个月内出现GD表现，但是可以自行缓解。比较罕见的是TSH受体出现突变，表现为多动，兴奋，呕吐，腹泻等。五、亚临床型甲亢血T3、T4 正常，TSH 降低。可发生于GD早期或经药物、手术或放射碘治疗后的暂时性临床现象；也可持续存在，少数可进展为典型甲亢。患者无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。 排除下丘脑垂体疾病或非甲状腺疾病所致的低TSH的疾病的前提下方可诊断。六、妊娠期甲亢妊娠期甲状腺结合球蛋白(TBG)增高,妊娠合并有下列情况应疑及甲亢： 体重不随妊娠月数而增加 四肢近端肌肉消瘦 或休息时脉率在100次/分以上 FT3、FT4 升高，TSH

13、减低，可诊断甲亢。必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿是否患新生儿甲亢进行追踪。有可能导致早产，流产死胎等，同时加重母亲的心肺负荷。六、妊娠期甲亢HCG相关性甲亢 一过性妊娠呕吐甲亢 HCG在妊3月达高峰 与TSH相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位。绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4 TRAb 阴性，血HCG显著升高 七、胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变，在Graves病中约占5%，常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。 多见于胫骨前下1/3部位，也可见于足背、踝关节，偶见于面部。 皮损大都为对称性，早期皮肤增厚、粗而变韧，有广泛大小不等

14、的棕红色、突起不平的斑块状结节。周围表皮发亮、薄而紧张；病变表面及周围可有毳毛增生变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。 后期皮肤如桔皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。 胫前粘液性水肿实验室检查一、血清甲状腺素测定 1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为925pmol/L。 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎使TT4 ；雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症使TT4 。 3.TT3：100-150mg/

15、dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。 二 TSH 测 定 TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验： 甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。TRHTSHT3,T4INormal FeedbackITSHR-AbT3,T4Graves DiseaseT3TSHTRH四、甲状腺吸131I率测定正常值： 3h 5-25% 24h 20-

16、45%甲亢时：3h25%，24h45%，高峰前移。 符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保泰松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前1-2个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。 六、TSH受体刺激抗体(TSAb)测定： 不仅与TSH受体结合,而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能. 甲亢病人血清中TSAb阳性率可达80-100%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。影像学检查眼部CT、MRI：排除其它原因突眼测量突眼程度：评估眼外肌受累情况甲状腺B超 诊断要点典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。

17、早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。诊断和鉴别诊断病史、体征 甲状腺肿FT4FT3 TSHGD：甲亢 弥漫性甲肿眼征和/或胫前粘液性水肿 和/或血TSAb（+）功能及病理诊断病因诊断结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多 节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别亚甲炎伴甲亢：摄131I率低桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高诊断和鉴别诊断 单纯性甲肿：无甲亢症状，摄131I率可以增高，无 高峰前移,TSH,T3，T4均正常 糖尿病：无心慌，多汗，烦躁症状，甲功正常 更年期综合征:甲状腺不大，甲功正常。 突眼:颅内肿瘤，

18、脑水肿，眶内出血，青光眼等，通 过眼球后超声，CT，MRI等可以鉴别。 抑郁症： 心血管疾病 消化系统疾病：治疗 1一般治疗 适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。2甲状腺功能亢进症的治疗 药物、手术、放射性碘根据年龄、性别、病情、病程病理、并发症、伴发症以及意愿经济情况决定病因治疗: 尚不能抗甲状腺药物治疗（ATD）优 点缺 点 疗效肯定 少致永久性甲减 方便 经济 较安全 疗程长 停药后复发率高少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症治愈率药 物50%-70%硫脲类：MTU、PTU咪唑类： MM、CMZ抗甲状腺药物治疗（ATD）抑制TH合成

19、抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘影响酪氨酸残基的碘化抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联形成碘甲腺原氨酸抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放PTU在外周抑制5脱碘酶，阻止T4-T3作用机制(1)抗甲状腺药物治疗1)适应证 病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者；年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。2)常用药物 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。 硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)； 咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、

20、甲亢平)。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。3)剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。 初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常可减量。 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。 维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持152年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。药物不良反应粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗23月内白细胞3109/L或中性粒细胞25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或

21、复发 合并心、肝、肾疾病 不宜手术、术后复发 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性甲肿治愈率90%1)适应证 中度甲亢、年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。2)禁忌症 妊娠、哺乳期妇女；年龄在25岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者。外周血白细胞在3X109以下或中性粒细胞低 于1.5X109L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。3)并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期 由于自身免疫反应所致；放射性

22、甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别 可诱发危象；可能导致突眼恶化。(3)手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上， 但可引起多种并发症。1)适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发， 或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2)禁忌症 较重或发展较快的浸润性突眼者； 有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐 受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；轻症可用药物治疗者。3)并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。 去除诱因，

23、积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg,口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。甲亢危象治疗(2)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂3060滴，以后每6-8h5-10滴。3-7天停药。(3)降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次；氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，每68h一次。 （4）降低血TH浓度 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。 (5)对症支持治疗 在监护心、脑、肾功能的条件下，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。4浸润性