分期护理及功能锻炼对类风湿性关节炎的功能影响

1、分期护理及功能锻炼对类风湿性关节炎的功能影响王琼（甘肃中医学院附属医院关节外科 甘肃兰州 730020）摘 要：目的 探讨功能训练对防止关节功能下降，预防关节畸形，促进功能恢复的作用。 方法 随机将60例类风湿性关节炎（RA）患者分为训练组及对照组各30例，2组均给予正规药物治疗，训练组患者进行功能训练。分别于治疗前和治疗24周时对下列指标进行评估：晨僵时间、休息痛、关节压痛指数、关节肿胀指数、双手平均握力、日常生活能力等，并查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等实验室指标。 结果 治疗前2组病例各项指标差异均无统计学意义，治疗后训练组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数

2、、休息痛、日常生活能力、握力均较对照组显著好转（P0.05），但ESR、CRP、RF比较2组差异无显著性。治疗总有效率训练组显著优于对照组（P0.05）。 结论 功能训练对防止关节功能下降，预防畸形，促进关节功能恢复起到很大的作用，在护理中要根据患者不同的分期及病情给予针对性的功能训练。关键词：类风湿性关节炎；功能训练；分期护理类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种多见中青年女性的自身免疫疾病，在我国其患病率为0.32%0.36%1。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，最终可导致关节畸形和功能丧失。除药物治疗外，加强关节功能训练不但能减轻症状，而且能明显改善

3、关节的功能，提高生活质量。1 资料与方法1 一般资料 2003年7月至2010年6月，我院专科病房与门诊选择符合美国风湿病学会（ARC）1987年诊断标准2的RA患者60例，男18例，女42例，年龄9-71岁，平均年龄（40.2120.62）岁，病程9个月12月。纳入标准：意识清楚，语言表达自如，能够读写并知情同意。按美国风湿病学会标准进行分级，级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。本组病例级7例，级36例，级15例，级2例。将6

4、0例患者随机分为功能训练组和对照组各30例。训练组中男10例，女20例，平均年龄（39.712.2）岁，平均病程（51.136.8）个月；对照组男8例，女22例，平均年龄（37.811.7）岁，平均病程（57.837.6）个月。2组患者在年龄、性别构成及病程方面比较差异均无统计学意义（P0.05）。2 方法2.1 病例分组选择2010年住院的60例病人，均符合1987年美国风湿病学会（ARA）修订的诊断标准。随机分为2组各30例。对照组男8例，女22例，年龄（37.811.7）岁。实验组男10例，女20例，年龄（39.712.2）岁，两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比

5、性。2.2观察指标全部病例均给予正规抗风湿病药物治疗。对照组单纯药物治疗，按风湿科常规护理，不接受系统关节功能训练指导。分别于全部病例治疗前及治疗24周时对下列指标进行评估：晨僵时间、休息痛、关节压痛指数、关节肿胀指数、双手平均握力、日常生活能力，并查血、尿常规、肝、肾功能、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等实验室指标。2.3疗效评定各项指标的改善百分数=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值100%。将各项百分数相加后均值取得每例患者的总改善百分数。疗效评价标准：（1）显效。临床症状、体征及实验室指标改善75%以上。（2）有效。临床症状、体征及实验室指标心头51%75%。（

6、3）改善。临床症状、体征及实验室指标改善30%50%。（4）无效。临床证状、体征及实验室指标改善不到30%。总有效率=（显效+有效+改善）/总病例数100%。2.4护理干预对照组按内科护理常规，嘱病人按时服药进行心理护理，嘱病人加强关节活动。实验组从心理干预、药物指导、活动指导3个方面实施减轻疼痛的护理干预措施，对照组采用常规护理方法，在入院时及入院15天采用症状自评量表（SCL-90）进行心理测验，应用11点疼痛数字等级量表（PI-NRS）评估疼痛程度。功能训练组在药物治疗基础上由专职护士根据患者病情制订训练计划，给予分期护理。把类风湿关节炎的功能护理重点放在前3级，给患者详细讲解RA基本知

7、识，建立长期有效的教育机制，进行反复教育、反复宣传，反复讲解，并针对急性期、亚急性期、慢性期采取不同的护理方案，强调关节功能训练对疾病康复的重要性。(1)心理干预根据马斯洛（Maslow）需要层次论设计心理干预计划。疼痛使运动受限，日常活动困难、需要依赖别人、社会活动的冲突、家庭关系的困扰，工作的难以胜任及治疗带来的不适等一切导致的综合刺激。专业护士主动关心病人，进行疼痛知识教育，使病人熟悉环境，了解有关疾病的相关知识，学习类风湿性关节炎引起疼痛的原因、程度。指导病人家属鼓励、关心、体贴病人，耐心照顾病人，指导病人消除悲观、焦虑、抑郁等不良情绪反映，以最佳的状态接受并配合治疗。使病人精神上获得

8、支持，改变不良的心理因素，增强战胜疾病的信心与毅力，以利于症状缓解。(2) 药物指导护士密切观察病情，准确评估病人的疼痛性质，持续时间及程度，及时按医嘱给药。实验组病人人手一份温馨服药卡指南，上面详细标示了该病服用药物所属名称、作用及副反应，用药注意事项，并用不同的颜色标示药物所属种类、饭前、饭中、饭后、睡前用药。小剂量糖皮质激素可迅速镇痛，嘱病人晨起、早饭后、午饭后准时服药，以减少对垂体肾上腺素的反馈抑制，尽量减少不良反应的发生。非甾体抗炎药起效快，服药后正确评估病人的疼痛情况，及时给药，可迅速缓解病人的症状，但是该类药物胃肠道反应较大，嘱病人饭后马上服药，并配合服用胃黏膜保护剂，以减少病人

9、的胃部不适感，使药物的作用达到最佳效果。(3) 活动指导专业护士针对病人的具体情况制定护理计划，急性期和慢性活动期对关节功能位，制动休息，每日轻柔按摩肌肉，防止肌肉关节挛缩，促进血液循环，每次20min,每日2次，稳定期活动各关节，行关节的伸展和屈回活动，向病人说明功能锻炼的重要性，取得病人的配合。每日30min,每日3次。督促并检查以确保计划的实施。每日活动时专业护士陪同指导，并认真观察记录活动后疼痛持续2h以上，下次活动时应减少活动量。2.5统计学方法计量资料采用（s） 表示，用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，治疗前后比较采用配对t检验组间比较采用成组t检验，组间计数资料比较采用x

10、2检验。P0.05为差别有统计学意义。3 结果治疗前2组晨僵时间、关节炎压痛指数、关节肿胀指数、休息痛、日常生活能力、握力、ESR、CRP、RF等比较差异均无统计学意义（P0.05）。训练组治疗后，主要观察指标较治疗前均有显著改善（P0.05）（表1）。2组治疗后比较，训练组晨僵时间、关节压痛指数、关节肿胀指数、休息痛、日常生活能力、握力均较对照组显著改善（P0.05），但ESCRP、RF无明显好转（表2）。2组治疗总有效率比较经卡方检验，训练组显著高于对照组（P0.05）（表3）。表1 训练组治疗前后主要临床观察指标和实验室检查指标改善情况（s）项 目 治疗前治疗后 t值 P晨僵时间（min

11、） 115.470.915.412.5 5.69 0.05关节压痛指数 17.510.43.22.8 4.39 0.05关节肿胀指数 13.19.53.43.3 6.38 0.05休息痛 6.21.61.41.2 3.27 0.05日常生活能力 1.50.40.30.2 3.68 0.05握力（kPa） 11.385.424.610.4 6.33 0.05ESR（mm/h） 51.422.720.318.2 7.96 0.05CRP（mg/L） 53.422.223.316.6 7.53 0.05RF（IU/ml） 96.436.443.322.5 8.82 0.05表2训练组与对照组治疗后主

12、要临床观察指标和实验室检查改善情况（s）项 目 治疗前治疗后 t值 P 晨僵时间（min） 15.512.435.520.4 5.77 0.05 关节压痛指数 3.42.48.57.3 3.79 0.05关节肿胀指数 3.13.47.57.3 4.55 0.05休息痛 1.61.22.50.7 3.64 0.05日常生活能力 0.40.20.60.1 6.83 0.05握力（kPa） 24.510.718.512.2 5.54 0.05ESR（mm/h） 20.218.426.511.3 1.43 0.05CRP（mg/L） 23.816.6 23.415.5 1.56 0.05RF（IU/m

13、l） 43.722.342.221.5 1.11 0.05表3 训练组与对照组疗效比较 例（s）组 别 显 效 有 效 改 善 无 效 总有效率 训练组 5（16.7） 10（33.3）13（43.3） 2（6.7） 28（93.3）对照组 2（6.7） 9（30.0）14（46.7） 5（16.6） 25（83.4）注：*与对照组相比，x2值=4.30,P0.054 讨论4.1 效果评价分析关节功能锻炼能有效减轻疼痛。RA早期关节疼痛可能由于肌肉痉挛，局部缺血、细胞代谢和破环产物的积聚导致病变活动期与关节内压升高有关，正常膝关节内压0.67KPa0.400kPa，而RA病人膝关节内压显著升高

14、，为0.533kPa4.800kPa，由于关节内压升高刺激神经末梢，引起疼痛。关节功能锻炼可以促进局部循环，防止致痛物质堆积，促进炎症消散，肌肉收缩运动所产生的生物电有助于钙离子沉淀，从而减轻疼痛。实验组病人通过系统的关节锻炼，PI-NRS评分降低明显，有临床意义。采取积极措施保护关节还可以减少病人焦躁、疲劳和疼痛等负面情绪和症状，实验组病人活动时有护士陪他指导，一是起到了督促作用，使得关节锻炼坚持下去；二是可以分散病人的注意力，减少对疼痛的关注，提高对疼痛的耐受。4.2 急性功能训练此期护理原则是关节制动，使关节休息，避免负重和过度活动，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，必要时炎症关节可

15、短期夹板固定23周。制动期间肌肉应做等长收缩，去除夹板进行和被动关节活动度训练12次/d，枕头不宜过高，床垫不宜过软，膝下不宜垫枕头，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。为避免双足下垂，卧床时在足部放置支架，并将被服架空，仰卧、侧卧交替，仰卧是前臂保持旋后位髋关节、膝关节尽量保持伸展位，由于侧卧可以避免颈椎过度前屈，不适当的体位和不良姿势常常引起肢体挛缩并发症的发生，因此患者要注意保持良好的姿势。4.3 亚急性期功能训练此期护理原则运动关节，目的是维持关节活动度。主要包括关节活动度的训练，增强肌力的训练，保持伸屈肌力的平衡，在适当卧床休息的同时，应结合全面而主动的运动锻炼，维持和改进关节、肌肉

16、的功能。包括：（1）做关节体操：每次关节活动应尽量达到最大限度，运动量要适宜，以不影响全身症状的改善为标准，1次/d，逐步过渡到达2次/d，12h/次。（2）局部按摩：关节及周围软组织应采用一定手法进行按摩，按摩时可将一手平放于受累关节处轻轻按摩，然后逐渐增加力量，待局部肌肉松弛后，用手慢慢轻拉肢体，使之伸屈至正常位置，每个关节按摩10min左右，也可晨起或入睡前将手、足浸泡于温水中进行活动及按摩。4.4 慢性期的功能训练此期护理原则是预防和纠正畸形，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力。休息时要让关节保持良好的姿势，避免跪坐、盘腿坐。从位高矮要适宜，使俩脚能平置于地面，坐时尽量紧靠椅背，行走时上肢肌肉要放松。工作时采用省力姿势并采用省力动作，经常更换姿势或动作，以免关节劳损。工作与休息合理安排，用力应以不引起关节明显疼痛为度，以强助弱，多让大关节、强关节为小关节、弱关节代劳，以健全的关节辅助器具协助完成日常生活活动，弥补关节功能缺陷