心血管CT对比剂应用最新进展

1、心血管CT对比剂应用最新进展心血管CT对比剂应用最新进展精准医疗2015年1月奥巴马宣布-精准医疗计划(Precision Medicine Initiative)从根本上讲，精准医疗应当确保患者在正确的时间得到合理剂量的最佳治疗，带来最好的疗效及最小的不良后果。精准医疗2015年1月奥巴马宣布-精准医疗计划(Precis心血管CTA的重要性心血管CTA应用越来越广泛*主动脉夹层及急性肺栓塞首选确诊检查*筛查冠心病的重要手段*胡大一等，胸痛规范化评估与诊断中国专家共识，中华心血管病杂志 .2014 ,42 (8):627 -632 .Eur Heart J. 2014;35(41):2873-

2、926Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a-3069k心血管CTA的重要性心血管CTA应用越来越广泛*胡大一等，对比剂发展历程1983:contrast-enhanced MRI in man Contrast agent: Gadolinium-DTPA/DOTA/.1970s-1980sLow- Osmolar, Water Soluble, Iodinated Agents2-fluorodeoxy-D-glucose (2FDG) as a PET marker of cells metabolism1987:Contrast-enhanced

3、 ultrasound in man Contrast agent: SHU454 (galactose-based microbubbles containing room air)1990s-2000s Other LOSM iodinated CMHigh-Relaxivity MR Contrast Agents (MultiHance)Liver-specific MR contrast agents (MultiHance, Primovist)Microbubble-based trans-pulmonary agents containing poorly soluble ga

4、ses (e.g., Optison, Definity, SonoVue, Sonazoid, etc.)Rubidium as a PET marker for myocardial perfusion 图像优化个性化（对比）增强影像2000s-2020s 2020s. 分子影像靶向对比剂1983:contrast-enhanced MRI in man 对比剂发展历程1983:Contrast agent: Ga碘对比剂发展史1895年1930年碘化油和碘化钠-心脏1924年非离子型造影剂-典比乐单体，低渗，低粘370mg/mL1981年大批低渗对比剂问世1993年1994年有机碘造影时

5、代等渗对比剂双体，大分子，高粘320mg/mL最高浓度对比剂-典迈伦低渗低粘，唯一无螯合剂400mg/mL碘对比剂发展史1895年1930年碘化油和碘化钠-心脏192碘对比剂分类高渗渗透压高于血浆15002100mSom/L离子型低渗相对于高渗而言500800mSom/L非离子型单体等渗渗透压同血浆280320mSom/L非离子型双体*中国介入心脏病学杂志2014年6月第22卷第6期-碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识渗透压800已不是CIN影响因素*碘对比剂分类高渗渗透压高于血浆15002100mSom/L碘对比剂理化性质碘对比剂理化性质欧洲心脏杂志心血管CT共识2007年共识CC

6、TA选用高浓度对比剂欧洲心脏杂志心血管CT共识2007年共识2008年对比剂使用指南第1版使用非离子型低渗或等渗对比剂*中华放射学杂志2008年3月第42卷第3期-对比剂使用指南（第一版）2008年对比剂使用指南第1版使用非离子型低渗或等渗对比剂*2010年CCTA专家共识美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国放射学院（ACR）、美国心脏病学会（AHA）、北美心血管影像协会（NASCI）、动脉粥样硬化影像与预防协会（SAIP）、血管造影和介入学会（SCAI）和心血管CT协会（SCCT）联合公布了心脏冠状动脉CT血管造影（CTA）专家共识Mark DB,Berman DS,Budoff MJ,

7、et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulation.2010;121:246224962010年CCTA专家共识美国心脏病学院基金会（ACCF）、2010年CCTA专家共识Mark DB,Berm

8、an DS,Budoff MJ, et al.ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.Circulation.2010;121:246224962010年CCTA专家共识Mark DB,Berman DSESUR对比剂指

9、南碘剂检查时，要求使用“满足诊断要求的，最低剂量的对比剂”！ESUR对比剂指南碘剂检查时，要求使用“满足诊断要求的，最低心血管CT成像辐射优化中国专家共识心血管CT成像辐射优化中国专家共识对比剂&精准医疗ALARA原则-as low as reasonable achievable -尽可能合理低的辐射剂量来获得 可供诊断的图像对比剂应用同样适用ALARA原则对比剂精准医疗尽可能合理使用个性化的“三低”对比剂临床应用来获得可供诊断的增强图像对比剂&精准医疗ALARA原则-as low as reasCT增强-患者因素社会老龄化 老年患者心肾功能不佳 老年患者血管条件不佳高注射速率 对比剂外渗风

10、险 患者耐受性较差大对比剂用量 CIN风险 心肾负担大辐射剂量 肿瘤风险 DNA损伤CT增强-患者因素社会老龄化 老年患者心肾CT增强发展趋势低速率（Low injection rate）低用量（Low injection dosage）低辐射（Low radiation dose）绿色增强，势在必行！CT增强发展趋势低速率（Low injection rate心血管CT对比剂发展趋势安全性高效性低辐射低速率低用量精准？心血管CT对比剂发展趋势安全性安全性-CINPC-AKI (Post-contrast acute kidney injury)，使用对比剂后发生的急性肾损伤。不一定与对比剂的

11、使用相关，属于相关性诊断。CIN (Contrast-induced nephropathy)，对比剂肾病。PC-AKI的亚组，属于因果性诊断。采用AKIN标准：血管内注射对比剂后48小时内发生以下事件之一：1）血清肌酐绝对值升高0.3mg/dL (26.4mol/L)2）血清肌酐较基线升高50%（基线水平1.5倍）3）尿量减少至0.5mL/Kg/小时，持续至少6小时CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后23 d内血清肌酐升高至少44 mol/L或超过基础值25*ACR Manual on Contrast Media V 10.1, 2015&*碘对比剂使用指南(第

12、2版,2013)安全性-CINPC-AKI (Post-contrast aACR指南-CIN预防避免使用碘对比剂考虑使用无碘对比剂的影像技术在满足成像和诊断的前提下，使用最小剂量的碘对比剂除非紧急情况，否则两次使用碘对比剂的时间应间隔24小时对比剂的选择对潜在肾功能不全患者，低渗对比剂更安全等渗对比剂不优于低渗对比剂水化是预防CIN的关键措施ACR Manual on Contrast Media V 10.1, 2015&碘对比剂使用指南(第2版,2013)ACR指南-CIN预防避免使用碘对比剂ACR Manual 目的：网络荟萃分析不同对比剂之间的肾脏潜在毒性是否有差异尚不明确，因此本文

13、对碘对比剂随机试验进行了系统回顾与网络荟萃分析检索结果：42项随机对照研究10048名患者评估CIN（SCr升高 0.5mg/dL）和SCr升高25%的风险对比剂包括： 典迈伦、典比乐、欧乃派克、威视派克、优维显、安射力、碘克酸安全性*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.目的：安全性*Biondi-Zocca, et al. In安全性检索方法示意图*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.安全性检索方法示意图*Biondi-Zocca, et al安

14、全性*Biondi-Zocca, et al. Int J Cardiol. 2014;172(2):375-80.结果：以CIN（血肌酐升高 0.5mg/dL）风险进行评估，典迈伦、典比乐、威视派克和安射力的肾脏安全性相当，欧乃派克和碘克酸最差，优维显尚需更多数据。以血肌酐升高25%的风险进行评估，典迈伦的绝对危险度最低(AR)，成为最佳方案的可能性最高(Probability of Being Best)。安全性*Biondi-Zocca, et al. Int J安全性首先，对比剂越安全越好其次，同样安全图像质量佳安全性首先，对比剂越安全越好CTA决定因素：碘流率碘流率 （IDR） =

15、对比剂浓度 x 对比剂注射速度1.85 gl/sec 370mgI/ml 5 ml/sec 1/1000g/mg 对比度对比剂浓度注射速率单位换算碘流率和血管强化程度成正比碘流率和对比剂浓度及注射速度成正比碘流率恒定，血管强化程度相同* *Rengo M et al. Eur J Radiol. 2012 Nov;81(11):3096-101CTA决定因素：碘流率碘流率 （IDR） = 对比剂高效性威视派克320：80 mL, 5 mL/s45岁，BMI: 25.7kg/m2IDR=1.6gI/s平均CT值：310322 HU3位诊断医师评分：4分（5分满分）多中心研究，94位患者典迈伦40

16、0: 54例威视派克320: 50例典迈伦400：80 mL, 5 mL/s70岁，BMI: 26.3kg/m2IDR=2gI/s平均CT值：482524 HU3位诊断医师评分：5分（5分满分）Becker et al Investigative Radiology Volume 46, Number 7, July 2011高效性威视派克320：80 mL, 5 mL/s多中心研究，高效性典迈伦400组图像明显优于威视派克320两种对比剂对心率的影响都很小Becker et al Investigative Radiology Volume 46, Number 7, July 2011高效

17、性典迈伦400组图像明显优于威视派克320Becker 高效性+低辐射典迈伦400匹配80kv和合适固定管电流提供高CNR和SNR的负荷心肌灌注图像保留主观图像质量的同时进一步降低辐射剂量图示：68岁老年男性，典迈伦400+80kv+适合的管电流行动态心肌灌注成像，常规CT图像(a)和伪彩图（b）展示了左前降支供血区心室中部水平的灌注缺损Int J Cardiovasc Imaging (2014) 30:95103高效性+低辐射典迈伦400匹配80kv和合适固定管电流图示：对比剂&低辐射？降低管电压可有效降低辐射剂量*低管电压更接近碘的k-edge，增加碘的光电效应，提高血管对比度低管电压在

18、肥胖患者明显增加图像噪声，合理使用低管电压*中华医学杂志2016年2月23日第96卷第7期Optimal kV in Pediatric CT for Radiation Dose Reduction: Principles, Clinical Implementations, and Pitfalls, RSNA 2009对比剂&低辐射？降低管电压可有效降低辐射剂量*中华医学杂志对比剂&低辐射？信噪比对比噪声比增加对比剂浓度，可以降低流速，保持恒定的碘流率！保持CNR/SNR方法增加对比！IDR 碘流率 = 对比剂浓度 x 对比剂注射速度方法：降低kv和增加碘流率对比剂&低辐射？信噪比增加对

19、比剂浓度，可以降低流速，保持恒定低辐射Radiology: Volume 273: Number 2November 2014 n 低辐射Radiology: Volume 273: Numb低辐射带来低碘流率？Radiology: Volume 273: Number 2November 2014 n 45岁男性患者，心率64次/分三代双源CT-70kv冠脉成像有效辐射剂量0.21mSv典迈伦400-45mL5mL/s低辐射带来低碘流率？Radiology: Volume 27低辐射典迈伦400可以获得最佳碘流率结合自动KV与适当的自动mAs保证图像质量的前提下降低有效辐射剂量达30%J Thorac Imaging _ Volume 29, Number 5, September 2014低辐射典迈伦400可以获得最佳碘流率J Thorac Ima低辐射典迈伦400提供最佳碘流率在肺动脉CTA检查中降低辐射剂量3