品管圈的概念、步骤和实践经验技巧

1、品管圈的概念、步骤和实践经验技巧 自治区人民医院护理部内 容品管圈的基本概念品管圈基本步骤品管圈成果分享及尾声品管工具医疗质量管理持续改善方法医疗品质指标计划(TQIP)品管圈(QCC)六标准差(6 Sigma)方针管理临床路径(Clinical Path)标竿学习(Benchmarking)提案制度(SS)流程再造(BPR)国际品质保证标准(ISO)根本原因分析(RCA)5S活动各部门使用品管工具的优先顺序部门类别首优中优次优护理部门行政部门总务部门医疗单位放射部门检验科药剂部QCC, QA（品质保证）ISO-9002, BMK（书签文件）5S, BMK（书签文件）QA（品质保证）, SS,

2、 BMKISO-9002,QIPISO-9002ISO-9002, BMKISO-9002QCCISO-9002QIP（综合质量提升方案）QA, QC（品质控制员）QCCQCCBMK（书签文件）QCCQCCQC, 5S5S（就是倒掉垃圾和仓库长期不要的东西） 品管圈（QCC）到底是个啥东西？为什么要开展品管圈？持续质量改进是永恒的主题我们行动了多年收获了什么？为什们天天在改,问题还是持续存在？动力？方法？选择合适的品管工具-品管圈事半功倍品管圈之运转管理改善管理改善进步.向上管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善我们实施品管圈的目标持续改善护理管理和服务质量水平营造护理团队合作

3、及学习成长的环境发挥护士潜能，培养护士管理人才提升各级护士士气建立护理质量提升改善活动之标竿促进护理团队重视质量活动的进行品管圈活动的基本概念同一工作场所，工作性质相近或相关的基层人员组圈针对所选定之部门内部的问题以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种品管手法使成员感受到参与感、满足感、成就感群众性目的性自主性民主性科学性5 - 12人 相同部门(工作现场)技术技巧头脑风暴 品管圈活动的基本概念 品管圈精神与做法 解决问题 品质管理培训 无形成果品管圈的精神1.尊重人性2.团队精神3.开发无限脑力资源品管圈的做法1.自动自发2.全员参与3.持续改善 QCC小组解决问题涉及两方面的

4、技术： 专业技术+管理技术 专业技术主要指小组解决问题所涉及的专业技能； 管理技术主要指程序、证据、方法、技巧的运用等； 专业技术和管理技术是QCC运转的两个轮子，缺一不可 两 个 轮 子QC 七 大 手 法1.管理，教育用 2.改善及解析用3.源流管理用 4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标 2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏 拉 图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用 2.收集数据用3.改善管理用 查 检 表帮助每个人在最短时间内完成必要之资料收集应用层别区分法，找出资料差异的因素，而对症下药层 别 法借用其他图形，本身无固

5、定图形1.了解二种因素(或资料)之间的关系2.发现原因与结果的关系散 布 图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质2.发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管 制 图1.了解分布 2.了解制程能力3.与规格比较 4.批品质情况 直 方 图 手 法图 形用 途备 注了解一批品质之好坏品管七大手法包括：特性要因图（因果图）、柏拉图、查检表、层别法、散布图、管制图、直方图一、特性要因图又称因果图，主要用于分析品质特性与影响品质特性的可能原因之间的因果关系，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决，是一种用于分析品质特性（结果）与可能影响特性的因素（原因）的一种工具。又称为

6、鱼骨图。实施步骤 成立因果图分析小组，3-6人为好，最好是各部门的代表； 确定问题点； 画出干线主骨、中骨、小骨及确定重大原因； 与会人员热烈讨论，依据重大原因进行分析，找到中原因或小原因，绘至因果图中； 因果图小组要形成共识，把最可能是问题根源的项目用红笔或特殊记号标识； 记入必要事项二、柏拉图柏拉图的使用要以层别法为前提，将层别法已确定的项目从大到小进行排列，再加上累积值的图形。它可以帮助我们找出关键的问题，抓住重要的少数及有用的多数，适用于记数值统计，有人称为ABC图，又因为柏拉图的排序是从大到小，故又称为排列图。1、分类（1）分析现象用柏拉图：与不良结果有关，用来发现主要问题。（2）分

7、析原因用柏拉图：与过程因素有关，用来发现主要问题。2、实施步骤 收集数据，用层别法分类，计算各层别项目占整体项目的百分数； 把分好类的数据进行汇总，由多到少进行排列，并计算累计百分数； 绘制横轴和纵轴刻度； 绘制柱状图； 绘制累积曲线； 记录必要事项 分析柏拉图要点：A、柏拉图有两个纵坐标，左侧纵坐标一般表示数量或金额，右侧纵坐标一般表示数量或金额的累积百分数；B柏拉图的横坐标一般表示检查项目，按影响程度大小，从左到右依次排列；C绘制柏拉图时，按各项目数量或金额出现的频数，对应左侧纵坐标画出直方形，将各项目出现的累计频率，对应右侧纵坐标描出点子，并将这些点子按顺序连接成线。三、查检表查检表就是

8、将需要检查的内容或项目一一列出，然后定期或不定期的逐项检查，并将问题点记录下来的方法。例如：工作质量检查表、满意度调查表、审核表、5S活动检查表、不良事件分析表等。 1、组成要素确定检查的项目；确定检查的频度；确定检查的人员。2、实施步骤确定检查对象； 制定检查表；依检查表项目进行检查并记录；对检查出的问题要求责任科室及时改善；检查人员在规定的时间内对改善效果进行确认；定期总结，持续改进。四、层别法层别法就是将大量有关某一特定主题的观点、意见或想法按组分类，将收集到的大量的数据或资料按相互关系进行分组，加以层别。层别法一般和柏拉图、直方图等其它七大手法结合使用，也可单独使用。借用其他图形，本身

9、无固定图形例如：抽样统计表、不良类别统计表、排行榜等。实施步骤： 确定研究的主题； 制作表格并收集数据； 将收集的数据进行层别； 比较分析，对这些数据进行分析，找出其内在的原因，确定改善项目。五、散布图将因果关系所对应变化的数据分别描绘在X-Y轴坐标系上,以掌握两个变量之间是否相关及相关的程度如何,这种图形叫做“散布图”，也称为“相关图”。六、管制图管制图又叫管理图，它是一种带控制界限的质量管理图表。2、管制图的绘制管制图的基本式样如图所示，制作控制图一般要经过以下几个步骤：按规定的抽样间隔和样本大小抽取样本；测量样本的质量特性值，计算其统计量数值；在管制图上描点；判断生产过程是否有并行。七、

10、直方图直方图是针对某产品或过程的特性值，利用常态分布（也叫正态分布）的原理，把50个以上的数据进行分组，并算出每组出现的次数，再用类似的直方图形描绘在横轴上。1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.应用系统展开 2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.寻找最佳决策案 2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定PDPC

11、法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析2.复杂多变数的品质评价3.资料之解析分析矩阵数据解析法是矩阵图上要素间定量化，多变数解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.可应用5WHY法 2.以展开找对策型3.基本机能之展开系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用手法图 形用 途备 注新 QC 七 大 手 法品管新七大手法其作用主要是用较便捷的手法来解决一些管理上的问题，与 “旧”品管七大手法相比，它主要应用在中高层管理上，而旧七手法主要应用在具体的实际工作中。因此，新七大手法应用于一些管

12、理体系比较严谨和管理水准比较高的公司。品管新七大手法是指：亲和图（也称KJ法）、矩阵图、箭线图、过程决定计划图（PDPC法）、矩阵数据解析法、关联图、系统图七种。一、亲和图亲和图也叫KJ法，就是把收集到大量的各种数据、资料，甚至工作中的事实、意见、构思等信息，按其之间的相互亲和性（相近性）归纳整理，使问题明朗化，并使大家取得统一的认识，有利于问题解决的一种方法。二、矩阵图从问题事项中,找出成对的因素群,分别排列成行和列,找出其间行与列的相关性或相关程度的大小的一种方法。 在目的或结果都有二个以上，而要找出原因或对策时，用矩阵图比其他图方便。三、箭头图法箭头图法即网络分析技术。网络分析技术是把工

13、程或任务作为一个系统的加以处理，将组成系统的各项工作的各个阶段，按先后顺序通过网络形式联系起来，统筹安排、合理规划，分别轻重缓急并研究其发展变化，从而对系统进行控制和调整，达到以最少时间和消耗来完成整个系统预期的目标。 四、过程决定计划图（PDPC法）PDPC法是英文原名Process Decision Program Chart的缩写，中文称之为过程决定计划图。所谓PDPC法是针对为了达成目标的计划，尽量导向预期理想状态的一种手法。 一般情况下PDPC法可分为两种制作方法：依次展开型：即一边进行问题解决作业，一边收集信息，一旦遇上新情况或新作业之前，即刻标示于图表上。强制连结型：即在进行作业

14、前，为达成目标，在所有过程中被认为有阻碍的因素事先提出，并且制订出对策或回避对策，将它标示于图表上。五、矩阵数据解析法矩阵数据解析法是将已知的宠大资料，经过整理、计算、判断、解析得出结果，以决定新产品开发或体质改善重点的一种方法。六、关连图关连图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形。通过连图可以找出与此问题有关系的一切要图，从而进一步抓住重点问题并寻求解决对策。 二次因二次因二次因 二次因二次因二次因二次因一次因一次因一次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因三次因 问题点七、系统图 系统图就是为了达成目标或解决问题，以目的方法或结果原因层层展开分析，以寻找最

15、恰当的方法和最根本的原因。一次方法一次方法一次方法二次方法目的二次方法二次方法二次方法二次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法一次原因一次原因一次原因二次原因结果二次原因二次原因二次原因二次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因比较数据的数量 柱状图数据对时间的变化 推移图数据内层次分类 饼 图观察重点 柏拉图安排工作进度 甘特图（长条图）分析原因或寻求对策 鱼骨图图表使用时机品 管 圈 的 组 成 由规划单位分派 自行组圈 圈长 圈员 辅导员辅导员：由直属主管担任了解并认同品管圈的精神、意义和作法并辅导日常活动 对部门品管圈给予支

16、持，帮助解决圈内问题 营建部门内自主自发的活动气氛 经常性关心所属品管圈的活动状况 适度评价及鼓励所属品管圈品 管 圈 的 组 成圈长：品管圈的灵魂人物熟悉品管圈的精神、意义和作法 要有“我能把品管圈带好“的企图心 领导整个活动，拟定并执行活动计划，分派阶段负责人， 创造全员参加、全员发言的气氛 关心圈员并建立良好的人际关系，培养后继圈长 做好辅导员与圈员间的沟通桥梁 。品 管 圈 的 组 成圈员：基石了解品管圈的精神、意义和方法 积极参加圈会，踊跃发言，认真执行分派到的各项工作 工作时，遵守作业标准书，并督促其他工作人员 发现标准不妥或认为有更好的，一定向圈长或辅导员反应 与其他圈员情感交流

17、，互助合作。品 管 圈 的 组 成品 管 圈 的活动技巧-头 脑 风 暴 法 又称智力激励法、脑力激荡、自由思考法 是一种激发性思维的方法 联想是基本过程 原则：不得批评仓促的发言，甚至不许有 任何怀疑的表情、动作、神色 即使是狗屎，也能找出金子！头 脑 风 暴 流 程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3个阶段明确阐述问题主持人在看板上记录圈员提出见解会后评价 介绍问题 如圈员感到困惑 可做一些简单练习 指定一人在看板上记录全部见解 鼓励圈员自由提出见解 以鉴别的眼光讨论所有提出的见解 也可让圈外人员参与评价头脑风暴人员组成主持人的要求 对主题有深刻理解 不独断 有激情 能控制场面和进度 既能

18、充当主持人又能充当参与者 有引导能力 5-12人 有主持人 有记录员如何运用创意在下坡或危险路口能不损坏车子，又可让车辆自动减速?头 脑 风 暴 法-练习活动头脑风暴法四大基本原则禁止批评不任意地批评见解的好坏自由奔放即使偏离目标的见解也有帮助 追求提案量由量生质每一个人至少要提一个见解充分活用别人的见解一个构想可以激发其它的灵感活用别人的见解，用不着客气成立QCC小组、设定圈名及圈徽自主自愿圈 员 报 名成立QCC小组、设定圈名及圈徽圈名九类型（经验）部门名字：门诊药房圈、PIVAS圈、制剂圈部门属性：药剂科的草药圈、华陀圈凝聚向心力之文字：同心圈、协力圈、自强圈、代表希望的感觉：晨曦圈、动

19、力圈、光明圈文字的巧合性：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼拉圈动画片人物：淘气阿丹圈、皮卡丘圈、蜡笔小新圈品管圈活动主题：病房领药圈、准时交货圈文字的反义词：摸鱼圈、等会圈、药到命除圈动物的名称：乌龟圈、瓢虫圈、狗狗圈守 护 圈丫 丫 圈飞 翔 圈薇 涟 圈白 羽 圈甜 恬 圈海 鸥 圈喜 洋 洋 圈品管圈圈名圈徽举例候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果微笑圈（BY海苹）52平安圈（BY小胖）1白炙圈（BY佳家）1飞翔圈（BY柳洁）1烛光圈（BY阿兰）1萤火圈（BY李媚）55蚂蚁圈（BY王燕）51绚彩圈（BY应俐）5萤火圈的形成圈名的确定圈名的确定过程圈 名 的 涵 义 萤火，没有阳光的耀眼，没有月

20、光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。 但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。 EICU的每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热！萤 火 圈 的 形 成 圈徽绘制 圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！对圈徽加以解释萤 火 圈QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.

21、目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果1.主题选定1、主 题 选 定具备问题意识而找问题活动主题评选叙述主题方法（动词名词衡量指标）针对衡量指标说明定义及计算公式明确选题的理由何谓问题?(一)偏离常态常 态差距实际现象(二)偏离目标目标值差距实际现象问 题 的 定 义 发现问题的方法-十点分析法1.有困难的事 2.有困扰的事3.不顺利的事 4.不理解的事5.领导提醒的事 6.被抱怨，挨骂的事7.被其它单位批评的事 8.比其它单位差的事9.有差异的事 10.危险的事如何

22、找出问题按照医院目标管理的方向降低成本或提高效率和品质需求从工作的结果或反省中发现各种调查中发现冰山图表象根因近因评价法、记名式团体技巧法、脑力激荡亲 和 图（KJ）记名式团体技巧、查 检 表2341列出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对于问题进行评价决 定 主 题决定主题的步骤可协助的方法问题点书写格式动词衡量指标 衡量指标需明确列出，形式有三种1、计量可测量出来，如病人排队候药时间2、可以数的出来，如不良事件数3、依知觉才能衡量出来，建议以外部顾客为主，如门诊病人，若无外部顾客则以内部顾客为主，如住院药房的病区护士衡量指标说明做这个题目的效益跟价值对单位而言对护理部而言对医院而言对病人

23、而言可不断唤起所有圈员的使命感、价值感并由此过程判断此题目的合适性说明选题理由整个过程最好有循证的依据查找国际、国内、地区、本院的一些标准从选题开始的循证 九宫格法环境方面肠内营养导管压疮主 题输液行为习惯基础护理李媚娟娟钟艳秀玲哲丰陈霞 海苹主题选定方法举例课题达成型改善步骤关系 程度问题解决型改善步骤以前未曾有过经验，欲顺利完成首次面临的工作欲解决原来一级在实施中的工作问题欲大幅度突破现况欲维持或提升现况水平标杆性品质的创造欲确保当前水平、当前品质欲提前完成即将到来的任务防止再发生已出现的问题通过方案、创意的研究和实施可达成目标通过明确与消除问题的原因，问题可获得解决判定结果合计分数判定结

24、果说明：1、采取3阶评分法（关系程度）：不相关：0分，相关：1分，极相关：2分 2、分数为全体圈员打分的总和QC-STORY（改善步骤）判定表 课题型和问题型改善步骤的区别课题达成型3、课题明确化4、目标订定5、方法拟定6、最适策研究2 活动计划1 主题选定6、目标设定5、解析4、目标设定3、现况把握7、对策实施8、效果确认10、检讨改进9、标准化判定形态-QC-story判定表问题解决型PLANACTIONDOCHECK主题评价上级政策可行性迫切性圈能力 总分 顺序选定1、降低高危导管的感染率334.712.1412.8522减少肠内营养造成腹泻的例数1.291.863.291.297.73

25、43、降低EICU声音分贝1.863.293.292.7111.1534、降低高危导管可留置时间内的意外拔管率5（常常提醒）5（可行）5（尽快解决)3(需一个部门配合)181萤火圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决降低高危导管可留置时间内的意外拔管率高危导管：滑脱后需有创途径才能重置，或费用昂贵的导管；也指滑脱后会即刻危急患者生命或严重影响治疗的导管意外拔管（UEX）：指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落主题选定 陈爱萍,蔡蟒

26、.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志,2008,42(10):934-937萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率% =监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：每月EICU高危导管可留置时间内的意外拔管率100%降低高危导管可留置时间内的意外拔管率 选题理由高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%提高护理人员的安全意识，责任心123注明循证结果为佳QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.

27、效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果2.拟定活动计划书计 划 拟 定 表 月份 周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解 析对策拟订实施与检讨效果确认标 准 化检讨改进成果发表30402010PDCA拟定活动计划书注意事项每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）是否有

28、明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果3.现状把握现 状 把 握将现行工作内容充分掌握(流程图)到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录归纳出本次主题的特性 (掌握重点、柏拉图)流 程 图查 检 表柏 拉 图现 状 把 握现状把握-如何制作流程图定义工作流程的结构（从开

29、始到结束）描述工作流程的所有步骤，将步骤按序排列利用适当的符号绘制检查是否完整開始作業作業作業作業結束決策开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向现状把握-流程符号EICU高危导管护理流程插管YESNO拔管评估拔管准备再次评估及记录导管类型、型号初始状态（深度，部位，通畅程度等）初始评估病人意识，年龄，有无拔管史常规护理说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。高

30、危导管可留置时间内意外拔管率查检表现状把握说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。 2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表现状把握 根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管的意外拔管率意外拔管率( % )现状把握80/20原则是十九世纪意大利经济学家帕累托（Bilfredo Pareto）率先发

31、表的一项量化的实证法研究成果。意为把80%的资源花在能出关键效益的20%的方面，这20%的方面又能带动其余80%的发展。又称80/20定律。现状把握-柏拉图注意事项只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小）左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总合，右边的百分比确不是100其它项表示原因未明、或项目多却为小的原因，一定要放在最右边，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施

32、Do确 认 Check处 置Action无效果4.目标设定目 标 设 定目标表达方式：完成期限+目标项目+目标值如：在12月31日前+门诊跌倒发生率+由10%降低到6%，完成时限一般为3个月。改善重点：就是现状把握中需要改善的项目累计影响度，可根据柏拉图的打分得到。目标值设定举例 改善前高危导管的拔管率为9.87% 目标值=5.13% 改善幅度=48.02%设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值圈能力改善重点) =9.87-（9.870.60.8） =5.13高危导管可留置时间内意外拔管率 降幅48.02%9.87%5.13%目 标 设 定QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动

33、计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果5.解 析问题原因要因真因头脑风暴、鱼骨图、系统图表决(记名式团体技巧)查检柏拉图解 析解 析特性要因图人事方 法物为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因原因性系统图关联图0，-3+2，-3+1，-3+2+2，-2+

34、1，-2+1，-1+3-1，+4+1，-1+2，-4+1箭头只进不出是问题，箭头只出不进是主因，箭头有进有出是中间因素解 析解 析要因选定评分表冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员 状态人员流动大冲管冲管液频次输注液 性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程空肠营养管意外拔管真因验证 项目原因要因合计（人次） 累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发

35、现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0解 析QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果6.对策拟定对 策 拟 定针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行 工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行 对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评 价可

36、行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策）对 策 拟 定对策性系统图对策拟定及实施QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果7.对策实施与检讨执行整改方案转动P-D-C-A调查对其他工作或其他部门有无副作用对 策 实 施对策名称主 要 因问 题 点对策内容：What 改善对象how实施步骤对策实施：who 负责人when 实施期间where 实施地

37、点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果PDCA对 策 实 施对策一对策名称进行试验，制定流程主要因空肠营养管冲封管不到位改善前： 冲封管方法不统一 无书面流程对策内容：1、进行空肠营养管体外堵管试验和凝块溶解试验2、绘制空肠营养管维护流程图3、流程图置于EICU每台电脑桌面，圈员组织工作组其他组员学习并执行4、对策负责人制作PPT安排小讲课 对策实施：EICU工作人员负责人： 陈霞对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、与对策二整合为同一流程列入急诊科手册并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前

38、的3.29%下降至改善后的1.29%。 对策实施对策二对策名称规范空肠营养管的给药主要因经空肠营养管给药改善前：经空肠营养管给的药种类多样，不能溶解给药前未等药物完全溶解对策内容：用药袋将药丸碾碎，再用温水泡至完全溶解，再行灌注进行常用药物和各种营养液的体外凝集反应试验与医生沟通，难溶解的药物改从其他途径灌注对策实施：EICU工作人员负责人： 钟艳对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、与对策一整合为同一流程列入急诊科手册并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 对策实施对策四对策名称拍摄照片，绘制配图

39、流程，安排小讲课，进行考核 主要因深静脉导管冲封管不规范改善前： 冲封管方法不统一 对CVC维护流程理解不统一无统一培训对策内容：安排小讲课，向全体护士宣教冲封管方法及封管液的选择拍摄照片，绘制配图CVC维护流程由对策负责人对全体人员进行正确的冲封管方法的考核对策实施：EICU工作人员负责人： 王海苹对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、流程列入急诊科手册，并上报医院静脉输液质控小组 对策效果确认EICU深静脉导管可留置时间内意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。对策实施QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对

40、策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果8.效果确认效 果 确 认效果确认无形效果有形效果目标达成100%10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明 改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示 可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳) C.每项目均衡发展是较好的说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合

41、。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。 2011年2月各项留置管道累计总人次：77，意外拔管人次：3，总意外拔管率为3.89%改善后高危导管可留置时间内意外拔管率查检表目标值：5.13%效果确认有形成果改善前、中、后效果比较目标达成率目标达成率=（改善后改善前）/（目标值改善前）100 =（3.899.87）/（5.139.87）100 =126.16%项目改善前改善中改善后查检时间10.8.1-10.8.3110.12.1-10.12.3111.2.1-11.2.28意外拔管率9.87%8.69%3.89%效果确认有形成果下降60.59%效果确认有形成果改善前、后3大改善重点柱状

42、图对比效果确认有形成果效果确认编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1责任心11.91.730.14.32自信心15.42.2334.73积极性10.51.5334.74解决问题能力11.91.7284.05团队凝聚力15.42.233 4.76沟通协调142.031.54.57幸福感12.61.8334.78品管手法71355.0说明：由圈员自我评分，每项最高5分，最低1分，总分35分，取平均分效果确认无形成果幸福感解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性品管手法1.71.71.82.01.02.21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7活动后活

43、动前效果确认雷达图QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标 准 化10.检讨与改进有效果计 划 Plan实 施 Do确 认 Check处 置Action无效果9.标 准 化标准化若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就 需将改善对策加以标准化。将标准化所规范的作业程序，透过持续教育与训 练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进 而加以落实。更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控并 转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。标 准 化注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订/废止文件公告信息对新的流程/制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施全院推广纳入日常管理体系QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解 析6.对策拟定7.