问诊病例书写教案

1、文档编码 : CK7N1A5W1F7 HX10M6X8F3T8 ZT4K5I10O3S4名师精编 优秀教案河南高校教 案20222022 学年第 2 学期课程名称问诊与病例书写院（部）教研室 试验室 内科教研室授课班级2022 级七年制班2 版主讲教师主任医师职称使用教材临床诊断学第河南高校教务处制二 一四 年 二 月名师精编 优秀教案教 案（首页）课 程问诊与病例书写总计： 1 学时名 称课 程专业必修课学分讲课： 1 学时类 别职称主任医师试验： 0 学时任 课上机： 0 学时教 师授课专业班级： 2022 级七年制班共 1 个班对 象基本临床诊断学第 2 版 人民卫生出版社欧阳钦编教材和

2、主要参内科学第 2 版 人民卫生出版社王吉耀编考资料教学1. 明白问诊的概念；目的2. 把握问诊的方法和问诊的内容；和要求学3. 把握病例书写方法；教难点问诊的方法和问诊的内容及重点注：课程类别：公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、试验课、公共选修课名师精编 优秀教案问诊与病例书写 课程教案课次理论课争辩课试验课1 其他课时2 授课方式习题课（请打）支配授课题目（教学章、节或主题） ：问诊、病例书写教学目的、要求（分把握、熟识、明白三个层次）：1. 明白问诊的概念；2. 把握问诊的方法和问诊的内容；3. 把握病例书写方法；教学重点及难点：问诊的方法和问诊的内容；教 学

3、 基 本 内 容 方法及手段一、问诊的定义 多媒体讲解 医师通过对患者或相关人员的系统询问猎取病史资料,经过分析综合而做出临床判定的一种诊断方法；是每个临床医生必需把握的基本功；二、问诊的医德要求 庄重认真,一丝不苟；多媒体讲解 举例讲解敬重隐私、保守隐秘；对任何患者应一视同仁；对同道不任意评判,不在患者面前诋毁别的医生；利用与患者沟通的机对患者及其家属进行有关疾病的训练名师精编 优秀教案和健康指导；三、问诊内容）职业多媒体讲解1、一般项目（ general data举例讲解姓 名年 龄婚姻性 别入院日期者民 族采史日期籍 贯供史住 址 2、主诉（ chief complaints）患者感受最

4、主要的痛楚或最明显的症状或（和）体征,也就是 本次就诊最主要的缘由及其连续时间；要求：可初步反应病情轻重与缓急,并供应对某系统疾患的诊断线 2 天” ；索；如“ 咽痛、发热 尽可能用病人自己描述的症状,不用诊断用语；对当前无症状,诊断资料和入院目的又特别明确的患者可适 当用诊断数语；如“2 周前超声检查发觉胆囊结石”；3、现病史（ history of present illness）记述患者病后的全过程,即发生、进展、演化和诊治经过；可按以下内容和程序询问：（1）起病情形与患病的时间（2）主要症状的特点：部位、性质、连续时间和程度、缓解 或加剧的因素；（3）病因与诱因；（4）病情的进展与演化

5、：包括患病过程中主要症状的变化或 新症状的显现；（5）相伴病状：名师精编 优秀教案主要症状的基础上又同时显现一系列其他症状；阴性症状按一般规律在某一疾病应当显现的相伴症状而 实际上没显现；（6）诊治经过；（7）病程中的一般情形：如病后的精神、体力状态,食欲、睡眠、大小便；4、既往史（ past history）患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 外伤、外科手术史 预防注射史 过敏史 系统回忆 5、个人史（ personal history）社会经受：产生地、居住地、受训练程度等 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情形 等；习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等；冶游史：不洁性交；6、

6、婚姻史（ marrital history）未婚或已婚,配偶健康状况等；7、月经史（ menstrual history）和生育史（childbearing 多媒体讲解 举例讲解history）8、家族史（ family history）血友病 性染色体隐性遗传性疾病乙型肝炎 家庭集聚现象（传染）高血压 遗传有关四、问诊技巧：怎样问？1、依据具体情形接受不同类型的提问；可从一般性提问开头,如“ 你今日来,有哪里不舒服？”；获得一些信息后,再着重追名师精编 优秀教案问一些重要问题； 诱导性提问或示意性提问可能得到错误的信息 或遗漏有关资料；如“ 你的胸痛放射至左手,对吗？”2、患病的时间：追朔首

7、发症状开头的精确时间,可以顺着问,也可逆着帮忙回忆； 如有几个症状同时显现, 必需确定其先后顺 序；3、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情形和感受,只有在患者的陈述离病情太远时,才需要依据陈述的主要线索古灵敏地把话题转回, 切不行生硬地打断患者的表达,甚至用医生自己主观的估量去取代患者的亲身感受；4、提问时要留意系统性和目的性,患者对医生的信心和期望；5、防止医学术语；杂乱无章的重复提问会降低6、医师要引证核实病人供应的信息；如病人用了诊断术语,医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否牢靠；如“ 我多媒体讲解5 年前患了肺结核” ；五、病例书写举例讲解 1 、住院病例书写规范：病

8、历书写应当客观、真实、精确、准时、完整；住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 门 急 诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔；病历书写应当使用中文或医学术语；部分情形可以使用外 文；病历书写应当文字工整,字迹清楚,表述精确,语句通顺,标点正确；书写过程中显现错字时,应当用双线划在错字上,不 得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹；病历应当依据规定的内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历,应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名；进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专名师精编 优秀教案业工作的实际情形认定后书写病历；上级

9、医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时,应当注明日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可 辨；因抢救急危患者, 未能准时书写病历的, 有关医务人员应当 在抢救终止后 6 小时内补记,并加以注明；对依据有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动 如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等 人签署同意书； ,应当由患者本患者不具备完全民事行为才能时,应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时, 应当由其近亲属签字, 没有近亲属的,由其关系人签字 为抢救患者, 在上述人员无法准时签字的情形下,可由医疗 机构负责人或者被授权的负责人签字；应当将有关 因实施爱惜性医疗措施不宜向患者说明情形的,情形通知相关人员, 按近亲属法定代理人关系人的次序准备 签署同意书,并准时记录；2、门 急诊 病历书写内容：门 急 诊病历内容包括门诊病历首页 门诊手册封面 、病历记录、化验单 检验报告 、医学影像资料等；作业、争辩题、摸索题：（1） 问诊包括哪些内容？（2） 现病史的问诊包括哪几个要点？名师精编 优秀教案课后小结：1、小结要点：问诊的内容和问诊的方法；2、下次课程预习范畴：