瘢痕子宫与产后出血课件

1、瘢痕子宫与产后出血妇幼保健院对比同处亚洲的周边国家，我国的剖宫产率是较高的Lumbiganon P,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08,Lancet,2010.275:490-499居高不下的剖宫产率张为远.中国剖宫产现状与思考J.实用妇产科杂志,2011,27(3):161-163.CDMR：cesarean delivery on maternal request，即孕妇要求的剖宫产政策19

2、80年9月25日中共中央发表计划生育公开信，计划生育正式作为一项政策，已执行35年；2015年12月21日，第十二届全国人大常委会第十八次会议初次审议了人口与计划生育法修正案（草案）。该草案自2016年1月1日起施行，全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。现状及未来中国居高不下的剖宫产率，伴随着“二孩”政策的正式放开，在临床上，我们会碰到越来越多的“瘢痕子宫”孕产妇。如何正确的处理“瘢痕子宫”，将成为临床的关键。瘢痕子宫的临床处理瘢痕子宫剖宫产相关问题盆腹腔粘连、子宫破裂前置胎盘、胎盘植入、产后出血周围脏器损伤手术难度加大、时间长切除子宫甚至死亡产后出血定义胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量50

3、0ml，剖宫产分娩者出血量1000ml严重产后出血：胎儿娩出后24h内出血1000ml难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。瘢痕子宫产后出血的主要原因子宫瘢痕处胎盘粘连、植入瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力瘢痕子宫是产后出血的高危因素产后出血预防与处理指南（2014年）明确指出瘢痕子宫（多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等）是产后出血对应的高危因素。中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014年），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期瘢痕子宫产后出血的防治初次

4、剖宫产率是根本原因：应降低剖宫产率预防切口愈合不良避免子宫切口撕裂：取头时动作轻，切口两端采用向上弧形剪开法，不宜采用 撕开法、以免切口向下延裂术中加强宫缩剂的应用：对于具有明显PPH高危因素的产妇（如高龄、多次人工流产、瘢痕子宫再次分娩、产程延长等）或一旦发现一线药物治疗PPH效果欠佳，应尽早使用更强有力的宫缩剂（如卡前列素氨丁三醇等），以尽早防止进一步出血所带来的严重后果1。1. 刘兴会，杨慧霞；产后出血预防和处理措施评价；中华围产医学杂志，2013年8月第16卷第8期；产后出血的诊断PPH的诊断不难作出，突然的大量出血已得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视诊断PPH的关

5、键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。常用失血量估计办法称重法、容积法临床表现（监测生命体征、尿量和精神状态）休克指数法=心率/收缩压血红蛋白水平测定失血速度监测WHO临床估计和测量比实际失血量低估3050%产后出血抢救的原则 （提早）预测 （识别）高危因素 （及时）发现 （严密）观察 （积极）处理产后出血抢救成功的要点药物齐全：1.缩宫素；2.卡前列素氨丁三醇：安列克技术熟练管理有效知识：疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南技能：掌握各种抢救技术 静脉穿刺技术、气管插管技术、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、团队合作、模拟训练产科医生

6、的金科玉律： 永远要提早一步！ 产后出血抢救失败的原因有两个方面Too Late（太晚）：发现的太晚、处理的太晚、叫人太晚、输血太晚、切除子宫太晚、前列腺素药物（如安列克）使用时机、复苏、输血、决定手术、呼叫（上级医生、麻醉医生）Too Little（太少）： 血容量补充太少、宫缩药物使用太少、血制品使用太少，出血估计量、宫缩剂、血液、凝血因子产后出血的药物治疗 缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短， 60U受体饱和，作用温和对子宫下段无效麦角新碱催产素受体激动剂前列腺素制剂：米索、卡孕栓 卡前列素氨丁三醇(安列克）安列克原料法国进口，国内再提纯、精炼；按世界最高标准生产；国内首家获批上市。国产卡

7、前列素氨丁三醇临床报告解读安列克防治高危产妇剖宫产出血的疗效观察中华产科急救电子杂志2014年5月第3卷第2期临床观察 省妇幼4 广州市妇幼5 深圳妇幼6 东莞妇幼7 中山博爱8321中山一院南方医院广医三院9东莞人医中华产科急救电子杂志2011.03-2011.12360例120例安列克组 250ug子宫肌注C组120例缩宫素+安列克组缩宫素20U + 安列克250ug子宫肌注B组120例缩宫素组20U子宫肌注A组实 验 方 法如子宫出血未能有效控制，出血量1000ml时可增加宫缩剂或手术干预 产 妇 基 本 情 况例数年龄(岁)孕周(周)孕次(次)产次(次)手术时间(min)A组12029

8、.15.337.92.01.90.71.90.737.96.2B组12028.15.238.32.12.11.20.60.840.86.9C组12027.35.338.11.92.21.30.40.640.57.7统计值0.620.240.500.352.38P值0.5410.7860.6110.7070.102A、B、C组患者年龄、孕周、孕次、产次、手术时间均无统计学差异（P0.05） 产妇入选的高危因素例数双胎妊娠巨大儿羊水过多瘢痕子宫A组12039例19例14例32例B组12043例21例16例37例C组12043例19例17例35例P值0.7730.5050.4870.621瘢痕子宫是

9、本次试验入选的重要高危因素之一，比例接近30%。我们也希望本次研究结果，能给各位在今后临床上带来些价值。术中、术后2h、术后24h 出血量比较出血量/ml术中术后2h术后24 hA组417.3235.2613.4301.9685.7296.1B组331.4209.7421.8239.2593.6242.3C组352.5253.4479.4201.7607.1246.6统计值10.439.824.21 P值0.0090.0100.021B组、C组术中、术后2 h、术后24 h出血量明显低于A组（P值0.05）B组、C组，差异无统计学意义(P0.05） 有效治疗 产后出血 一线预防 产后出血 防治瘢痕子宫 产后出血 减轻