宫腔镜的临床应用课件

1、宫腔镜的临床应用 *妇幼保健院 概况宫腔镜是迄今为止唯一能够直视子宫颈管和宫腔内的生理病理变化、妇科出血和宫内病变的首选检查方法，对所观察图像具有放大效应；定位活检，不易漏诊小的内膜病灶；直观、准确、创伤小、痛苦小、回复快，不影响卵巢的内分泌功能，使不能耐受开腹手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会；是诊断宫腔病变的金标准，被誉为宫腔内良性病变的首选手术方式。二 发展史 20世纪70年代，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备和能源的开发与采用，宫腔镜技术迅猛发展。尤其近20年来，手术宫腔镜的诞生为某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜，为今天的妇产科医生创新

2、了诊治手段。随之成像技术也日新月异地向前发展，集成电路晶片（couple charge device，CCD）的发明，解决了摄像机的微型化问题，它可与目镜连接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度，缓解了术者通过目镜观察宫腔图像进行 操作时颈背部的疲劳感。为宫腔镜电切术专门设置的液体膨宫泵可设定压力和流速，使手术在满意的膨宫和清晰的视野下进行，其液体回收器可精确计算出水和入水间的查值，能有效地预防YURP综合症，使得今天的宫腔镜简单、安全和有效。我国发展于90年代初，19801990年是宫腔镜诊断走向成熟的年代，19902000年是宫腔镜电切术逐渐成熟的年代，而20世纪的5年则是宫腔

3、镜技术在妇科应用的微创治疗年代。三 宫腔镜检查的适应症 异常子宫出血 为宫腔镜检查的主要适应症,有助于区别功能性或器质性。原因不明的不孕症 可发现小的病灶或畸形。习惯性流产 发现子宫中隔、双角子宫、粘膜下肌瘤患者。月经过少或闭经 检查有无宫腔粘连。子宫输卵管造影显示子宫内有异常者，宫腔镜检查如子宫内膜息肉与子宫内膜增生过长、各种先天畸形、粘膜下肌瘤与子宫肌层的关系，病变的准确性判断较造影准确。宫腔手术疑有子宫内异常者 诊刮或清宫时，感到宫腔狭窄、变形、高低不平等，宫腔镜检查可进一步明确诊断。 宫内异物 定位准确，不损伤正常内膜，适用于胚胎和胎盘组织残留机化、胎骨残留以及观察节育器在宫内的位置有

4、无下移、嵌顿、异位。术后随防 宫腔镜治疗或手术后复查宫腔形态、内膜情况以及病变是否完全去除 四 禁忌症 急性和亚急性生殖道炎症。有多量活动性出血或在月经期通常不做宫腔镜。但取出造成宫内感染的节育器或造成出血的息肉是宫腔镜的适应症。宫内妊娠。近期子宫穿孔。浸润性宫颈癌。宫颈或宫腔重度狭窄。患有严重内科疾患，难以承受膨宫操作者 五 宫腔镜手术时机的选择 月经后，子宫内膜增殖早期；经过子宫内膜预处理者，可在月经周期任何时期实术；不可控制的子宫出血，急诊施术。 六 临床应用 1 功能失调性子宫出血(DUB) 传统手术治疗是全子宫切除。在美国，20的指征是功血(DUB)。手术并发症率高达3040。宫腔镜

5、子宫内膜切除/剥除(TCRE/EA)治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方基层组织约2.8mm，阻止内膜再生，达到闭经或减少月经的临床效果。对DUB患者实施TCRE治疗，92.3%的患者对手术效果满意，TCRE治疗为DUB患者开辟了一种新的治疗方法。TCRE治疗DUB的适应症经药物治疗无效；子宫8周；宫腔长10cm；无生育要求；排除宫内恶性病变；要求保留子宫.2 子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤 子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的适应指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)和宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM），不破坏正常解剖，治愈异常子宫出血，改善患者的生殖预后。TCRP能治愈80的内膜息肉；TC

6、RM使不孕患者妊娠率达60.9。绝经妇女宫腔内病变95.2%能在宫腔镜下治愈，是绝经期患者安全有效的手术选择。 但TCRP和TCRM术前应排除恶变，TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径5cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减少手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的粘膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤应和周围肌壁平，剩余部分日后突向宫腔后再次手术。受宫腔镜长度的限制，子宫腔12cm，不能进行手术操作。 3 分离宫腔粘连 宫腔镜分离粘连是子宫腔的整复性手术，能够恢复子宫腔的正常解剖结构，纠正月经异常并使不孕患者重获生育能力。适

7、用于各种宫腔粘连患者。有报道，宫腔粘连患者行TCRA治疗后，90.9的继发闭经患者恢复正常月经，周期性腹痛症状全部消失；合并不良孕产史的患者用TCRA治疗后，早期流产率、晚期流产率均下降，足月产率升高。TCRA是恢复正常月经和生育功能安全有效的治疗方法。4 矫治子宫畸形 宫腔镜矫正子宫畸形是在微创环境下恢复子宫腔的解剖学形态，治疗不孕不育。最多应用于子宫中隔畸形。宫腔镜子宫中隔切除术（TCRS）用单极电钩自宫底向双侧宫角切开至双侧输卵管间质部，分别向双侧子宫肌壁延长切口，深度小于57cm，使宫腔恢复倒立对称的三角形形状。有报道，术后反复流产率下降，足月分娩率升高。为治疗子宫发育畸形提供了崭新的

8、治疗手段。5 处理宫腔异物 宫腔镜诊断和宫腔镜宫内异物取出术(TCRF)，定位准确，不损伤正常的子宫内膜，适用于胚胎和胎盘残留组织机化、胎骨残留及迷失或断裂的IUD等宫腔异物的切除或取出。6 子宫腺肌症的诊断和治疗 电切子宫壁2cm长、35cm深的肌条送检，可诊断腺肌症。子宫内膜侵入深度2.5cm(深部腺肌病)术后常有问题，甚至再次TCRE术后还需子宫切除。7 在诊断与治疗宫腔外病变及全身性疾病中的应用 诊断和治疗宫外孕 受孕早期、血HCG升高不明显时，有时给临床诊断宫外孕造成困难。宫腔镜诊断宫外孕镜下见：宫腔内无妊娠组织，一侧输卵管开口有血液流出。也有成功切除宫角妊娠、输卵管间质妊娠、宫颈妊

9、娠的孕囊及胎盘组织的报道。切除宫颈病变 宫腔镜能在直视下进入宫颈管内，适用于切除有症状的宫颈息肉样增生、宫颈息肉、宫颈糜烂等慢性炎症以及宫颈内瘤样病变12级者。 辅助治疗其它系统疾病 子宫无器质性病变而由于其它系统疾病长期内分泌治疗或不能耐受药物的大量子宫出血患者，也适合TCRE治疗。如乳腺癌应用药物治疗至子宫内膜息肉形成、慢性肾衰、肾脏置换术后及血液病所致子宫异常出血。8 在子宫恶性肿瘤中应用的价值与争议 宫腔镜是否适用于子宫恶性肿瘤的诊断与治疗一直有争议，其核心问题是灌注介质与肿瘤细胞扩散对生存的影响。尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在恶性肿瘤诊治中的价值。但宫腔镜手术能否治疗子宫恶性

10、肿瘤目前尚无大样本临床研究。对于高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者，TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法。 9 宫腹腔镜联合手术 在一次麻醉下同时行宫腔和腹腔内两种以上疾病的诊断和治疗。 监护宫腔镜手术 行子宫重建和整复性手术及肌瘤较大的TCRM手术，腹腔镜透光试验可以直接观察子宫浆膜层的变化，防止和发现子宫穿孔同时还可以及时修补受损的脏器。还可以监测子宫中隔切除和宫腔年连分离是否到位和切净完全双角子宫矫形 在宫腔镜透光试验的引导下，用腹腔镜切除两角之间的肌肉隔板，然后对位缝合，形成一个完整的宫腔。多发子宫肌瘤 宫腔镜切除粘膜下和肌壁间突向宫腔的肌瘤，腹腔镜切除浆膜下、肌壁间外突和贯通肌瘤，腹

11、腔镜缝合。确定输卵管通畅度 腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管美蓝通液，可发现受阻部位；了解输卵管的形状；诊治盆腔粘连；诊治子宫内膜异位症等。子宫动脉结扎 宫颈和剖宫产瘢痕妊娠时，腹腔镜结扎子宫动脉，宫腔镜切除宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠的胚胎组织。宫腔镜与其它微创技术的联合 对5cm的 壁间内突肌瘤通过子宫动脉栓塞（UAE）阻断子宫血运，或高能聚焦超声热疗，缩小肌瘤体积，可减少TCRM的难度，提高一次切净的机会。UAE后宫腔镜成功切除10.5周宫颈妊娠亦有报道。 七 宫腔镜手术的合并症 损伤 与其它一些宫腔操作相同，在扩宫和插入鞘管时，易发生宫颈裂伤、子宫穿孔，一旦鞘管进入宫颈管发生子宫穿孔的机会减少

12、，疑有癌肿、结核、哺乳期、绝经后妇女易发生子宫穿孔；宫腔操作有可能发生子宫破裂和周围脏器损伤。 TURP综合症 称为“过度化综合征水中毒”，术时灌流液压力的设置低于平均动脉压，子宫灌流系统的出水管连接负压，均可降低灌流液吸收的危险性。 术中和术后出血 常规止血无效时，可用Foley球囊导尿管，注水1020ml，压迫68小时后，必须取出，以免发生肌壁缺血坏死。空气栓塞 术时预防方面应正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，不能将宫颈管和阴道暴露在空气中，注意排空入水管内的气体。子宫肌坏死 仅有一例报道，行TCRE后子宫肌层凝固坏死，该例有子宫腺肌症，术前曾应用LI-LH（黄体生成素释放激素）。感染 极少见，发病率为0.222。偶发病例均有慢性盆腔炎史，术时术后酌情应用抗生素。术后腹痛 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合症（PASS）是TCRE术的晚期并发症，发生在有绝育史的妇女，表现为TCRE术后下腹痛、伴阴道点滴出血。内膜切除不足所致。宫腔粘连 是宫腔镜手术的远期并发症，发生率很低，仅有极少数报道。TCRE、多发粘膜