护理案例分析

1、案例一根据医嘱（5%GS500ml+V 2 支4 单位）执行加药操作时， 由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1 瓶 单位）4 单位全部抽吸，正欲原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守

2、“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二某日，由于一病人心率快 /分），5%GS20ml+0.4mg 静脉4 （0.4mg/支加药。所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4 3 原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/支），所以未加多想就拿了 4 支。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物， 故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护

3、士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧）， 至中午该病人输液完毕。一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见。该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。吸取教训及整改措

4、施1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。案例四某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体。与她共班的一高年资护士马上就意识到：这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段7 由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、粗心大意，对病人所用的输

5、液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。吸取教训及整改措施1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。案例五患者，陈某，38 岁，诊断：颅底骨折。200713129500ml04g3200ml”上，然后给病人接上。输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原因分析1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。2、自信凭印象，不谦虚。吸取教训及整改措施1查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。2、执行任何操作时，不能违反操作原则。3、切忌自信凭印象进行操作。4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单

6、，执行护士双人查对，无误后方可执行。5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。案例六2018422脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。原因分析1、缺乏临床经验。2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。3、心存侥幸心理。吸取教训及整改措施1、上报护理部医务科。2、召开护士会议，吸

7、取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。案例七20162221011现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事。无造成不良影响，也未引起护理纠纷。原因分析1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。2、当事人凭主观印象行事。吸取教训及整改措施1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲

8、真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。案例八2017 年 3 月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射 0.9%NS20ml+

9、菌必治 1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药。当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施。最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。原因分析1、违反操作规程，没有详细询问用药史。2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。吸取教训及整改措施1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发

10、此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30 分钟左右方可撤离。5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。案例九2014 12 25 12 C2 B” C1 床“O”型血患者的血标本送到化验室配血。医生，及时停止输血。C2 C2 此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。原因分析1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。2、违反输血操作规程。吸取教训及整改措施1、加强

11、学习，提高护理人员的安全意识。2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。案例十2017 2017 2 2 10 5mg 当作地塞米松 5mg 理及时，未造成严重后果。1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程。1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。22、定期组织学习考核护理核心制度。3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示

12、牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。案例十一2015 2 15 3 1 进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。原因分析1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。3、基础护理工作不够扎实。吸取教训及整改措施1、护士长、责任组长加强监督检查力度。2、加强学习，提高护士主动服务意识。3、责任护士加强巡视及加强基础护理。4、组织护士学习相关护理制度。5、全院通报，吸取教训，引以为戒。案例十二2018 7 10 12 4+10%氯化钾 15ml 静脉滴

13、注，把 12 床错误地写成 10 床。另一名护士在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名。而第三个护士在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12 床的补液接到 10 床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。原因分析1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。2、违反操作规程，无严格执行四查七对。吸取教训及整改措施1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。3、加强培训，提高护士的安全意识。4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。案例十三2016-5-20 4

14、 瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。班护士交待说明。药，引起不满而投诉。原因分析1、当班护士违反了执行医嘱的制度。2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。吸取教训及整改措施1、召开科室护士会议，通报此事。2、组织全科护士学习相关制度。3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。案例十四6 日小儿输液区当班护士叫4 9 号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来。穿刺前护士再次问其家属是叫杨这个名字吗？患儿家属回答说是。穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是 49 号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析1、当班护士违反了查对制度。2、欠缺护患沟通技巧。吸取教训及整改措施1、要求每个护士都要加强“四查七对”。2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。案例十五2015 2015 5 11 9 点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲B1 5ml 舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒