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文档简介

1、编号20（职）职业健康检查表姓名性别年龄婚否身份证号码 工号单位电话号码工龄年现工种 接害工龄年填表日期 类别：上岗前（ ）在岗期间（）离岗时（）离岗后医学随访（）应急健康检查（）毒害种类和名称：受检人签名：年 月 日受检人签名：年 月 日用人单位签章：年 月 日成都大健康体检医院亠、职业史（由受检本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史 三、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史：（初潮经期停经年龄） 五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产次，死产次，异常胎次;、亠六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/、亠六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常

2、吸包/天，共年不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/ 日，共年;七、其它八、症状项目年月项目年月日1、头痛、头昏31、胸闷、胸痛2眩晕32、咳嗽、咳痰3、失眠33、咯血4、嗜睡34、哮喘、心悸5、多梦35、心前驱不适6、记忆力减退36、食欲减退7、易激动37、消瘦&疲乏无力38、恶心、呕吐9、低热39、腹胀、腹痛10、盗汗、多汗40、肝驱痛11、全身酸痛41、腹泻12、性欲减退42、便秘13、视物模糊43、尿频、尿急14、视力下降44、尿血15、眼痛45、皮下出血16、羞明46、皮肤搔痒17、流泪47、皮疹18、嗅觉减退48、浮肿19、鼻干49、脱发20、鼻堵50、关节痛21、流鼻血51、四肢麻木22、

3、流涕52、动作不灵活23、耳鸣、耳聋53、月经异常24、口渴54、其它25、流涎26、刷牙出血27、口腔异味28、口腔溃疡29、咽痛30、气短* 有症状用“ + ”表示，无症状用“”表示九、体征项目检查结果检查医生（签章）备注般 情 况一般状况脉率血压mmHg五视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳官听力左右鼻口腔咽喉一 、内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经 系 统皮肤划纹症膝反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射十、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注白细胞X 109中性%血淋巴%单核%红细胞X 1012 / L尿蛋白尿糖尿红细胞白细胞管型肝功 HBsA冃能ALTQ乙肝两对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿:8 一氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：B 2-微球蛋白全血：胆碱脂酶肺 功FV

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