胃良性病变1胃溃疡黑便_第1页
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文档简介

1、主诉 黑便半月余现病史患者于半月余前无明显诱因出现解黑色柏油状便数次,总量约500ml,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,于2014年4月9日到武汉博仕肛肠医院行胃镜检查:慢性浅表糜烂性胃炎,胃底巨大溃疡伴出血,活检不排除间质瘤可能。今来我院门诊就诊,门诊以“胃溃疡?”收住院。起病以来,患者精神食欲睡眠稍差,大便同上,小便正常,体力体重均下降。专科情况 神清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,腹平软,上腹剑突下轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未扪及包块,腹水征(),肠鸣音正常。 门诊及院外重要辅助检查2014年4月9日武汉博仕肛肠医院行胃镜检查:慢性浅表糜烂性胃炎,胃底巨大溃疡伴出血,活检不

2、排除间质瘤可能。血常规:WBC 12.87*109/L() Neu% 95.1%()。病史小结 1.患者,女,45岁; 2.主诉:黑便半月余;3.既往无特殊病史; 4.查体:浅表淋巴结未扪及肿大,腹平软,上腹部剑突下轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音存在,双下肢无浮肿; 5.辅检:2014年4月9日武汉博仕肛肠医院行胃镜检查:慢性浅表糜烂性胃炎,胃底巨大溃疡伴出血,活检不排除间质瘤可能。初步诊断 1.胃底溃疡? 2.上消化道出血首次病程记录 神清,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,腹平软,上腹剑突下轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未扪及包块,腹水征(),肠鸣音正常。 诊断依据及鉴别诊断 诊

3、断依据:1.患者,女,45岁; 2.主诉:黑便半月余;3.既往无特殊病史; 4.查体:浅表淋巴结未扪及肿大,腹平软,上腹部剑突下轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音存在,双下肢无浮肿; 5.辅检: 2014年4月9日武汉博仕肛肠医院行胃镜检查:慢性浅表糜烂性胃炎,胃底巨大溃疡伴出血,活检不排除间质瘤可能。鉴别诊断:不排除胃底部恶性肿瘤等。诊疗计划1.完善相关检查(血常规、肝肾功能、心电图、胸片、胃镜等); 2.抑酸止血治疗;3.输液支持治疗;4.有手术指针时手术治疗; 3.请上级医师指导下一步诊治。上级医师查房记录 桂义颂主治医师今日查房,患者一般情况可,诉黑便较前减少,查体:生命体征正常,神清,巩膜无

4、黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,腹平软,上腹剑突下轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及肿大,全腹未扪及包块,腹水征(),肠鸣音正常。诊断考虑为1.便血待查:上消化道出血? 2.消化道溃疡? 鉴别诊断:胃肠道恶性肿瘤目前不能排除。目前生命体征正常,便血减少,继续抑酸支持对症治疗,拟检查胃镜明确诊断。朱焕明主任医师今日查房,汇报病史特点如下: 朱焕明主任医师总结病史指示:诊断考虑为1.血便原因待查:下消化道肿瘤? 2.原发性高血压?继续完善相关检查,监测血压,目前继续止血抑酸营养支持对症治疗,严密观察病情变化。朱焕明主任医师今日查房,汇报病史特点如下: 朱焕明主任医师总结病史指示:诊断考虑为1.胃底溃疡

5、? 2.上消化道出血 鉴别诊断:胃底癌目前不能排除。目前继续抑酸支持对症治疗,拟复查胃镜明确诊断。 患者精神食欲可,大小便通畅,诉便血好转,查血常规、尿常规、血生化均正常,心电图、胸片大致正常,拟今日行肠镜检查,继续止血营养支持对症治疗。患者一般情况可,未再便血,无腹痛腹泻,胃镜检查未见明显异常,考虑可能性大。拟今日加用降压药治疗。患者精神体力食欲可,大小便正常,无发热咳嗽,无恶心呕吐,无腹痛腹胀。昨日复查胃镜示:充血性胃窦炎。建议继续住院治疗,1周后复查胃镜, 今日患者要求出院。嘱:1.注意合理饮食(少量多餐易消化食物); 2.院外继续口服药治疗,建议半月后复查胃镜; 3.不适随诊。出院记录入院诊断1.胃底溃疡? 2.上消化道出血入院情况及诊疗经过患者因黑便半月余入院,门诊2014年4月9日武汉博仕肛肠医院行胃镜检查:慢性浅表糜烂性胃炎,胃底巨大溃疡伴出血,活检不排除间质瘤可能。入院查体:生命体征正常,腹平软,上腹部剑突下轻度压痛,无反跳痛,肠鸣音存在,双下肢无浮肿。人院后完善相关检查,2014年4月15日胃镜示:充血性胃窦炎。 予抑酸支持对症治疗,今日患者要求出院。出院诊断1.胃溃疡并出血 2.充血性胃窦炎 3.轻度贫血出院情况患

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