名老中医临床经验推广应用方案系列

1、PAGE PAGE 21名老中医临床经验推广应用方案系列课题任务书编号：2007BAI10B02-01邓铁涛调脾脾护心法法治疗冠心病心绞绞痛诊疗疗方案广东省中医医院邓铁铁涛课题题组负责人：吴吴焕林2008年年5月目 录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc235264599 一、方案制制定时间间与编写写人员 PAGEREF _Toc235264599 h 1 HYPERLINK l _Toc235264600 二、方案内内容 PAGEREF _Toc235264600 h 1 HYPERLINK l _Toc235264601 （一）病名名 PAGEREF _Toc2

2、35264601 h 1 HYPERLINK l _Toc235264602 （二）辨证证分型 PAGEREF _Toc235264602 h 1 HYPERLINK l _Toc235264603 （三）基本本治法“调调脾护心心法” PAGEREF _Toc235264603 h 2 HYPERLINK l _Toc235264604 （四）基本本处方及及加减 PAGEREF _Toc235264604 h 2 HYPERLINK l _Toc235264605 （五）疗程程 PAGEREF _Toc235264605 h 4 HYPERLINK l _Toc235264606 （六）疗效效

3、评价的的指标体体系 PAGEREF _Toc235264606 h 4 HYPERLINK l _Toc235264607 （七）诊疗疗方案的的适用推推广对象象6 HYPERLINK l _Toc235264608 三、制定方方案的依依据（资资料来源源）6 HYPERLINK l _Toc235264609 (一) 邓邓铁涛教教授对胸胸痹的病病因病机机及治疗疗认识概概述6 HYPERLINK l _Toc235264610 (二) 调调脾护心心治法理理论基础础心脾脾相关理理论的历历史源流流与发展展7 HYPERLINK l _Toc235264611 (三) 胸胸痹病机机的心脾脾相关理理论认识

4、识气虚虚生痰，因因痰致瘀瘀10 HYPERLINK l _Toc235264612 （四）胸痹痹的基本本证型心脾脾气虚、痰痰瘀阻络络证12 HYPERLINK l _Toc235264613 （五）胸痹痹的基本本治法调脾脾护心法法（益气气活血化化痰法） PAGEREF _Toc235264613 h 12 HYPERLINK l _Toc235264613 （六）参考考文献 PAGEREF _Toc235264613 h 12 HYPERLINK l _Toc235264614 四、名老中中医签字字认可： PAGEREF _Toc235264614 h 13邓铁涛调脾脾护心法法治疗冠冠心病心心

5、绞痛方方案一、方案制制定时间间与编写写人员制定时间：20008年55月编写人员：名老中医：邓铁涛涛教授课题组成员员：吴焕焕林、邹邹旭、罗罗文杰、王王侠、王王云飞二、方案内内容（一）病名名1中医病病证名：胸痹2西医病病名（国际IICD-10编编码）：冠心病病心绞痛痛（I200.9002）（二）辨证证分型1基本证证型心脾气气虚，痰痰瘀阻络络证岭南之胸痹痹（冠心心病心绞绞痛）患患者，多多兼有脾脾胃不足足、痰湿湿内阻之之象：面面色多黄黄或白而而无华，青青黄色，体体丰而气气短，舌舌多胖大大而有齿齿印，苔苔常腻浊浊。再加加之胸痛痛患者的的疼痛症症状及舌舌底络脉脉迂曲，总总为心脾脾气虚、痰痰瘀阻络络证之表表

6、现。进一步的文文献调研研与经冠冠脉造影影确诊冠冠心病的的患者证证候流行行病学调调查表明明，冠心心病病人人证候以以气虚证证(877.1%)、血血瘀证(79.9%)、痰浊浊证(778.77%)为为主。表表明心脾脾气虚，痰痰瘀阻络络证是胸胸痹（冠冠心病心心绞痛）的的基本证证型。2心脾气气虚，痰痰瘀阻络络证证候候特征结合邓铁涛涛教授经经验、冠冠心病临临床流行行病学调调研、多多元统计计分析与与专家调调查确证证，形成成胸痹心心痛病“气虚证证”、“痰浊阻阻络证”与“心脾气气虚，痰痰瘀阻络络证”的诊断断特征。心脾气虚，痰痰瘀阻络络证诊断断规范：主症：胸闷闷、胸痛痛；次症：疲倦倦乏力、形形体肥胖胖、气短短；舌脉

7、象：苔苔浊腻，舌舌淡胖，或或有齿印印，舌质质紫黯、舌舌有瘀斑斑，脉弦弦滑或细细弱 。分析：胸闷闷、胸痛痛为痰瘀瘀痹阻、心心脉不通通、心失失所养之之象；疲疲倦乏力力、气短短、舌淡淡胖、有有齿印为为气虚之之象；形形体肥胖胖、苔浊浊腻为痰痰浊之象象；脉弦弦滑为痰痰瘀之脉脉象；脉脉细弱为为气虚之之脉象。（三）基本本治法“调调脾护心心法”针对冠心病病共性核核心病机机，邓铁铁涛教授授制定基基本治法法“调调脾护心心法”。冠心心病从脾脾心、从从痰瘀的发发生发展展的过程程，着重重从脾胃胃入手，强强调对脾脾、对痰痰进行诊诊治，突突出了病病机之本本。在内内经中中已将痰痰饮列为为胸痹心心痛的病病因。如如素问问至真要要

8、大论云云：“民病饮饮积，心心痛。”金匮匮要略不不仅把本本证的病病因病机机归纳为为“阳微阴阴弦”，而且且在治疗疗上根据据不同证证候，创创立了瓜瓜萎薤白白半夏汤汤、瓜蒌蒌薤白白白酒汤等等方剂，观观其方多多以化痰痰通阳宣宣痹为法法而制，此此为临床床从痰瘀瘀论治冠冠心病奠奠定了基基础。胸胸痹之病病，正虚虚为本，邪邪实为标标。正虚虚责之于于脾胃、气气血，邪邪实责之之于湿邪邪痰浊。瘀瘀血内停停并非胸胸痹之兆兆端，瘀瘀血本不不自生，乃乃因于正正虚邪犯犯，然后后成瘀。治治胸痹，化化瘀固然然需要，但但更重要要的是治治病求本本，防微微杜渐。治治瘀血形形成之因因，则应应化湿祛祛痰，治治痰湿形形成之因因，则应应调理脾

9、脾胃。冠心病的本本虚，心心虚为主主，以全全身之虚虚、五脏脏六腑功功能不足足和失调调为背景景。就心心气虚而而言，则则与脾的的关系甚甚大，心心气虚，主主要表现现其主血血脉的功功能低下下，而要要提高其其功能，则则有赖于于气与血血对心的的濡养。脾脾为后天天之本，气气血生化化之源，脾脾主升运运，能升升腾清阳阳，从根根本上起起到益气气养心之之效，故故邓老强强调补益益心气重重在健脾脾。此外外，脾胃胃健运，则则湿不聚聚，痰难难成，亦亦为除痰痰打下基基础。除除痰法在在治冠心心病的过过程中，是是一种通通法，是是针对标标实而设设的，通通过除痰痰可以通通阳，有有利于心心阳的恢恢复，这这又有寓寓补于通通之意。补补法与通

10、通法是治治疗冠心心病不可可分割的的两大原原则，临临床使用用先通后后补，或或先补后后通，通通多补少少，或补补多通少少，或一一通一补补，通补补兼施，均均应根据据冠心病病的各个个类型，视视具体情情况权衡衡而定。治疗冠心病病心绞痛痛属气虚虚痰浊者者，邓老老喜用温温胆汤加加减。（四）基本本处方及及加减以“心脾气气虚、痰痰瘀阻络络”证为基本本证，定定立基本本处方，再再随证加加减：1. 基本本处方：邓老冠冠心方党参30克克 五五爪龙225克 法半夏夏15克克 橘橘红6克克田七片100克 云茯茯苓155克 竹竹茹100克 枳枳壳6克克 白术15克克 甘草草5克2. 方解解：本方主治为为心脾气气虚，痰痰瘀阻络络

11、所致的的胸痹心心痛。李李中梓曰曰：“气之源源头在乎乎脾。”脾为后后天之本本，气血血生化之之源。气气为血帅帅，气行行则血行行，气虚虚无力推推动血行行，日久久成瘀；脾气虚虚无力运运化水湿湿，聚湿湿成痰，痰痰浊内生生，痰瘀瘀互结，痹痹阻心脉脉，不通通则痛，故故发为胸胸痹心痛痛，症见见胸闷如如窒而痛痛，甚则则痛引肩肩背。脾脾为生痰痰之源，肺肺为贮痰痰之器，痰痰浊内生生，故可可见咳嗽嗽，或气气短喘促促，或呕呕恶痰涎涎；脾主主运化，脾脾气虚，则则气血生生化之源源不足，故故可见面面色萎黄黄，气短短神疲，倦倦怠懒言言，口淡淡不渴；脾主四四肢，脾脾气虚，清清阳不布布，故可可见四肢肢无力，肢肢体沉重重。舌暗暗淡，

12、或或边有齿齿印、或或舌底脉脉络曲张张、苔浊浊腻，脉脉弦滑均均为气虚虚痰瘀之之征。方中以党参参甘温益益气健脾脾为君，以以补益元元气、温温通心阳阳，用量量一般115330g，多多用反致致补滞，不不利于豁豁痰通瘀瘀。五爪龙性平平、微温温，功能能益气补补虚、健健脾化湿湿；法夏夏辛温性性燥，为为燥湿祛祛痰之要要药，可可杜生痰痰之源；橘红苦苦温芳香香，芳香香则醒脾脾行气，气气化则痰痰消，燥燥湿可助助法夏祛祛痰，理理气可使使气顺痰痰消；田田七甘温温，具有有活血通通脉止痛痛之功效效，四者者共为臣臣药，配配合君药药达益气气除痰祛祛瘀之效效。茯苓健脾渗渗湿，俾俾湿去脾脾旺，痰痰无由生生；轻用用竹茹，不不在清热热，

13、意在在除烦宁宁心，降降逆消痞痞；用枳枳壳代枳枳实，意意在开胸胸行气，气气行则痰痰瘀自行行，又可可防枳实实破气伤伤正。白白术苦甘甘温，苍苍术辛苦苦温，合合用而起起健脾燥燥湿之功功。此五五者共为为佐药辅辅助君药药及臣药药加强其其益气化化痰、理理气活血血通络之之功。甘甘草甘平平，补中中扶正、调调和诸药药，为使使药。邓老使用温温胆汤治治疗胸痹痹时，喜喜用橘红红代陈皮皮以加强强开胸之之力；因因本病是是标实本本虚之证证，只顾顾通阳，并并非久宜宜，故加加参益气气固本，标标本同治治，不但但补益了了心气，而而且可使使“气顺则则一身津津液亦随随气而顺顺矣”。全方方升清降降浊、攻攻补兼施施，共奏奏益气除除痰祛瘀瘀通

14、脉之之功，脾脾气健则则心气旺旺，痰瘀瘀去则心心阳振，使使心脉通通畅，不不治心而而心君自自安，而而达到防防治冠心心病的目目的。3. 加减减：（1）随症症加减心肺气虚明明显：症症见气短短、乏力力甚，脉脉细无力力。加黄黄芪255克，或或红参110克另另炖兑入入。心脾两虚，痰痰浊壅盛盛者：症症见舌苔苔厚腻，加加苡米330克，石石菖蒲110克。心肾两虚明明显者：症见腰腰膝酸软软，夜尿尿频多，尺尺脉弱。加加巴戟115克、淫淫羊藿115克、桑桑寄生115克。心肾两虚，水水瘀内停停者：症症见心悸悸气喘，畏畏寒肢冷冷，腰酸酸膝冷，肢肢体浮肿肿，加熟熟附子110克（先先煎）、红红参100克（另另炖）、猪猪苓155

15、克、泽泽泻155克。心肝血虚者者：症见见面色无无华，疲疲倦乏力力，气短短，脉细细，加黄黄精155克、鸡鸡血藤115克。气阴不足，症症见口干干、汗多多神疲、气气短懒言言，脉细细数。合合用生脉脉散，加加麦冬115克、五五味子66克；党党参改太太子参，或或西洋参参10克克另炖兑兑入。瘀血停滞、胸胸痛甚，症症见胸部部刺痛、绞绞痛，或或口唇爪爪甲紫暗暗，舌质质紫暗或或有瘀斑斑。加失失笑散(蒲黄66克、五五灵脂66克)，水水蛭510克克。（2）不同同病理环环节加减减冠心病介入入围术期期：介入入治疗后后因器械械操作，血血脉受损损，术后后早期当当加强活活血化瘀瘀治疗，可可加用水水蛭、失失笑散。术术后稳定定期长

16、期期治疗当当以益气气化痰为为重点，可可予邓氏氏温胆汤汤或胶囊囊制剂长长期服用用。冠心病搭桥桥手术围围术期：术前术术前中医医治疗以以扶正为为主，多多用益气气药提高高患者对对手术的的耐受能能力。冠冠脉搭桥桥患者术术后因开开胸手术术耗泄心心胸阳气气，以“心气不不足，痰痰浊壅塞塞”为主要要病机特特点，多多症见疲疲倦乏力力、言语语声低，咳咳嗽咯痰痰，当以以益气化化痰为主主要治法法，常用用药物有有党参、黄黄芪、白白术、茯茯苓、五五爪龙、橘橘红、陈陈皮、法法半夏、枳枳壳、石石菖蒲等等。若痰痰阻化热热，症见见发热，痰痰黄质粘粘难咯，需需加强清清化痰热热之力，加加用胆星星10克克、瓜蒌蒌10克克，并佐佐以通腑腑

17、泄热之之品。大大多病人人还见疲疲倦纳差差、便秘秘等心脾脾气虚之之象，可可配合以以艾灸双双足三里里、吴茱茱萸包热热敷神阙阙等外治治法。真心痛（冠冠心病急急性冠脉脉综合征征）：真真心痛者者心痛彻彻背，以以气虚、阳阳虚等本本虚为基基础，痰痰瘀阻络络为标实实，在辨辨证补虚虚的同时时，加强强活血化化瘀祛痰痰之力，予予加用失失笑散(蒲黄66克、五五灵脂66克)，水蛭510克。可使用邓老心痛贴外贴膻中加强活血通络止痛之力。（3）合并并病加减减：合并高血压压病，加加草决明明30克克、珍珠珠母300克（先先煎）、钩钩藤155克、牛牛膝155克。合并血脂增增高者，加加山楂115克、麦麦芽300克、何何首乌330克

18、。合并糖尿病病，加淮淮山药660克、玉玉米须330克、仙仙鹤草330克。（五）疗程程三个月为一一疗程。病情稳定者可予胶囊制剂长期服用。（六）疗效效评价的的指标体体系1有效性性评价（1）病的的疗效评评价指标标：心绞绞痛发生生率、硝硝酸甘油油停减率率；常规规心电图图；平板板心电图图；心血血管事件件发生率率、死亡亡率。（2）证候候的疗效效评价指指标：中医证证候评分分表。（3）生活活质量评评价：SAQQ生存质质量表、SSF-336生存存质量表表。2. 疗效效评价标标准疗效评定标标准主要要是根据据心绞痛痛、心电电图、临临床证候候的改善善情况，参参照19979年年中西医医结合治治疗冠心心病心绞绞痛及心心律

19、失常常座谈会会冠心心病心绞绞痛及心心电图疗疗效评定定标准制制定。（1）心绞绞痛症状状疗效标标准：轻度：显显效：胸胸痛消失失或基本本消失。有效：胸痛发作明显减轻。无效：胸痛症状无改善。加重：胸痛发作加重，达到“中度”以上标准。中度：显效：胸痛消失或基本消失。有效：胸痛减轻1级，达到“轻度”标准。无效：胸痛症状无改善。加重：胸痛症状加重，达到“较重度”或以上标准。较重度：显效：胸痛消失或减轻到“轻度”标准。有效：胸痛减轻到“中度”标准。无效：胸痛症状与治疗前相同。加重：胸痛发作加重(或达到“重度”标准)。（2）心电电图疗效效评定标标准：显效：心心电图恢恢复至“大致正正常”或达到到“正常心心电图”。

20、有效：S-TT段降低低，治疗疗后回升升0.005mVV以上，但但未达到到正常水水平，在在主要导导联倒置置T波变变浅(达达25%以上者者)，或或T波由由平坦变变直立。无效：心电图与治疗前相同。加重：治疗后S-T段降低加重，T波加深，或T波由平坦变倒置。（3）中医医证候总总疗效判判定：根据疗效指指数(nn)判定定中医证证候总疗疗效。显效：n70%；有效：70%n30%；无效：n330%。 治疗疗前积分分 - 治疗后后积分 疗效指数数(n)1000% 治治疗前积积分（4）运动动平板心心电图疗疗效评价价：显效：运动动试验由由阳性转转为阴性性，或运运动耐量量上升22级。有有效：次次级限量量运动试试验EC

21、CG缺血血性段下下降，治治疗后回回升15mmm以上，但但未达到到正常；或主要要导联倒倒置T波波变浅达达50以上或或T波由由平坦转转为直立立；或运运动耐量量上升11级。无无改变：次极量量运动试试验ECCG与治治疗前基基本相同同；加重重：次极极量运动动试验EECG的的S-TT段较治治疗前下下降055mm，主主要导联联倒置TT波加深深50或直立立T波变变为平坦坦；或平平坦T波波变为倒倒置；或或次极量量运动试试验较运运动前耐耐量下降降1级。（5）气虚虚、血瘀瘀、痰浊浊的定量量评价：治疗前后各各项气虚虚、血瘀瘀、痰浊浊征象，并并按评分分标准记记分，填填于观察察表中，各各项气虚虚、血瘀瘀、痰浊浊症状和和体

22、征分分数的总总和为该该患者的的气虚、血血瘀、痰痰浊证候候的分数数。进行行治疗前前后的得得分比较较，分析析其差异异的统计计学及临临床意义义。 （6）生活质质量评分分标准采用中医症症状评分分表、SSAQ生生存质量量表、SSF-336生存存质量表表进行生生活质量量评价。进进行治疗疗前后的的得分比比较，分分析其差差异的统统计学及及临床意意义。（七）诊疗疗方案的的适用推推广对象象从事相关专专业的中中医师、中中西医结结合医师师。三、制定方方案的依依据（资资料来源源） (一) 邓铁铁涛教授授对胸痹痹的病因因病机及及治疗认认识概述述邓铁涛教授授对胸痹痹的病因因病机及及治疗具具有独特特的认识识及经验验。早在在1

23、9777年发发表于中中华内科科杂志新新2卷第第1期上上的冠冠心病的的辨证论论治一一文中，就就提出“冠心病病以心阳阳虚而兼兼痰浊者者为多见见”，治疗疗“着重于于补气除除痰”的重要要论点。在在此基础础上，选选用具有有益气除除痰、祛祛瘀通脉脉的药物物组成邓邓老冠心心胶囊，在在临床运运用已330余年年，对冠冠心病各各型均具具有良好好疗效，提提示气虚虚痰瘀虽虽可以是是单独的的证型，但但在其他他证型亦亦有气虚虚痰瘀的的因素存存在。邓铁涛教授授对胸痹痹的证候候表现有有明确的的认识：胸痹气气虚之证证，多见见胸痛隐隐隐，时时作时止止，体劳劳则易发发，伴心心悸、短短气，动动则喘息息，倦怠怠乏力，纳纳差食少少，面色

24、色萎黄，易易汗出，脉脉沉细；痰浊阻阻痹者，多多见胸部部窒闷而而痛，或或胸痛彻彻背，背背痛彻心心，饱食食或过食食肥甘厚厚味后易易发，兼兼见胸憋憋气闷，咳咳喘痰多多，咯出出不爽，脉脉多沉伏伏或弦滑滑；气虚虚血少、痰痰浊可导导致瘀血血的产生生，兼瘀瘀血者，多多兼见胸胸部刺痛痛，固定定不移，舌舌暗滞或或有瘀斑斑，舌下下青筋显显露，脉脉涩而不不畅33，4。邓铁涛教授授提出的的“五脏相相关学说说”，凝聚聚了对中中医理论论继承与与发展的的高度认认识。以以五脏相相关学说说指导其其临床，取取得了显显著成效效。在五五脏相关关中，邓邓老认为为心脾两两脏在经经脉、五五行及气气化三个个方面均均具有密密切的联联系。脾脾胃

25、与心心的联系系是全方方位的，而而且十分分紧密。脾脾胃失调调可影响响心脏，导导致心脏脏的病变变。对于于胸痹的的诊治，邓铁涛教授主张以心脾相关学说为指导，重视调脾护心法（益气活血除痰法）的运用是其特色1，2。(二) 调调脾护心心治法理理论基础础心脾脾相关理理论的历历史源流流与发展展胸痹的心脾脾相关理理论是调调脾护心心治法的的理论基基础。心心脾相关关的理论论是在中中医经典典理论五五行学说说以及藏藏象学说说的基础础上，经经过历代代医家的的不断发发挥发展展而形成成的学说说性理论论，其对对中医病病因病机机学说以以及脏腑腑辨证理理论的发发展产生生深远的的影响，极极大的丰丰富了中中医对心心系、脾脾系疾病病防治

26、的的理论体体系。心脾相关理理论萌芽芽于秦汉汉，发端端于晋唐唐，兴盛盛于宋元元，成熟熟于明清清，至近近代逐渐渐发展成成为一门门理、法法、方、药药具备的的完整理理论。早在内经经、难难经就就详细论论述心脾脾两脏互互相关系系的重要要性。素素问阴阳藏藏象大论论“心生血血，血生生脾。”灵枢枢决气篇篇：“中焦受受气取汁汁，变化化而赤是是谓血。”心主血，脾统血，血成为心脾相关重要媒介。素问至真要大论：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中，流散于外，病在胠胁，甚则心痛热格，头痛喉痹项强。”太阴者，足太阴脾手太阴肺也，胜则心痛热络。灵枢厥病：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”说明心脾疾病可以互相影响。晋

27、代名医皇皇甫谧甲甲乙经上下不不宁论第第九：“脾胃者者上下不不宁，何何谓也，上上有心之之母，下下有肺之之子，心心者血也也，属阴阴；肺者者，气也也，属阳阳。脾病病则上母母不宁，母母不宁则则阴不足足也。阴阴不足则则发热。又又脾病则则下子不不宁，子子不宁则则为阳不不足也，阳阳不足则则发寒谓脾脾者，土土也；心心者，火火也；肺肺者，金金也，火火生土，土土生金，故故曰上有有心母，下下有肺子子，脾居居其中，病病则如斯斯耳。”皇甫谧谧这段论论述非常常明确的的指出，脾脾病则上上母（心心）不宁宁，脾病病则下子子（肺）不不宁，脾脾病与心心肺关系系甚大。由由此可见见心血管管疾病、心心肺疾病病与中医医“脾”关系密密切。隋

28、朝巢元方方诸病病源侯论论卷十六六：“心痛而而不能饮饮食者，积积冷在内内，客于于脾而乘乘心络故故也。心心，阳气气也；冷冷，阴气气也，冷冷乘于心心，阴阳阳相乘，冷冷热相击击，故令令痛也。脾脾主消水水谷，冷冷气客之之，则脾脾气冷弱弱。心为为火，脾脾为土，是是母子也也，俱为为邪所乘乘，故痛痛复不能能饮食也也。”心痛不不能饮食食者，乃乃脾气冷冷弱，不不能饮食食心血更更虚，是是为脾乘乘心络故故也。金元医学争争鸣，促促进理论论学说发发展。心心脾相关关，李东东垣论脾脾胃与心心火关系系尤为独独到，脾脾胃论脾胃虚虚实传变变论：“夫饮食食失节，寒寒温不适适，脾胃胃乃伤。此此因喜、怒怒、忧、恐恐，损耗耗元气，资资助心

29、火火。火与与元气不不两立，火火胜则乘乘其土位位，此所所以病也也。”又说：“心火亢亢盛，乘乘其脾土土曰热中中。”同时反反复强调调：“脾胃既既虚，不不能升浮浮，为阴阴火伤其其生发之之气，营营血大亏亏，营气气伏于地地中，阴阴火炽盛盛，日渐渐煎熬，血血气亏少少。且心心包与心心主血，血血减则心心无所养养，致使使心乱而而烦，病病名曰悗悗，悗者者，心惑而而烦闷不不安也。”治疗方法：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”（脾胃论脾胃胜衰论）李杲还认为为脾胃虚虚损可导导致心火火独胜，或或湿热重重者，可可用补脾脾胃泻阴阴火升阳阳汤，方方中用参参芪草补补脾胃，用用芩连泻泻心火清清湿

30、热，用用苍术羌羌活燥湿湿，用升升柴升脾脾阳。火火与元气气不两立立，元气气的损伤伤主要表表现在脾脾胃之气气的虚损损，临床床症状除除有心火火湿热的的症状外外，同时时有精神神困倦，嗜嗜卧乏力力等脾胃胃气虚症症状，今今天临床床所见，心心血管围围手术期期患者，若若脾胃虚虚损尤其其容易诱诱发感染染出现心心火独盛盛证候。因因此需要要顾护脾脾胃之气气，正如如脾胃胃论脾胃胜胜衰论曰曰：“夫饮食食入胃，阳阳气上行行，津液液与气入入于心，贯贯于肺，充充实皮毛毛，散于于百脉。脾脾禀气于于胃，而而浇灌四四旁，营营养气血血者也。”治疗方法，李东垣医学发明饮食劳倦论：“心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热而补脾胃中元气。若脾胃

31、急痛，并大虚腹皮急缩者，最宜多用，急者缓之。”心脾相关，脏脏腑传变变，心病病传脾，脾脾病传心心，明清清医家著著作有更更为详细细论述。其其主要论论点为：(1)心脾脾生理关关系：明代医家周周慎斋慎慎斋遗书书卷一：“人之生生死本乎乎神，神神居于心心。心为为火，故故火者生生命之源源也。戊戊癸化火火，戊为为土，癸癸为水，水水为先天天，土为为后天，二二天化火火源，人人之所赖赖以生者者也。”清代医医家肖赓赓六女女科经纶纶卷一：“脾气化化液而生生血，即即水入于于经，其其血乃生生之意。此此荣出中中焦也，故故曰生化化之源。心心统血者者，脾气气化液，入入心而变变为血。故故虽心之之所主，亦亦赖脾气气化生。”明代武之望

32、济阴纲目论心脾为经血之统，曰：“脾气入心而变为血，心之所主亦借脾气化生。”岭南名医何梦瑶医碥杂证五脏生克说：“脾之所以能运行水谷者，气也。气寒则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”(2)心病病传脾病病理机制制：火盛及土土，即心心火盛而而病及脾脾土，其其病理变变化主要要表现在在心火炽炽盛伤及及脾肾，或或致脾肾肾湿热，甚甚则旁及及诸脏。火衰土虚虚，即心心气，心心血亏虚虚致脾气气亏虚，脾脾不统血血。症见见精神昏昏冒欲睡睡、困倦倦乏力、四四肢不举举、月经经不调、或或暴崩不不止等。虚虚则补其其母，人人参养荣荣丸、归归脾汤等等为此类类病证之之常用方方，益气气养血、健健脾养心心并举。归

33、脾汤为临临床最常常用治疗疗心脾两两虚之证证，清罗美古古今名医医方论卷一：“归脾汤汤治思虑虑伤脾，或或健忘，怔怔忡，惊惊悸，盗盗汗，寝寝而不寐寐；或心心脾作痛痛，嗜卧卧，少食食，月经经不调。夫心藏神，其用为思；脾藏智，其出为意，是神智思意，火土合德者也。心以经营之久而伤，脾以意虑之郁而伤，则母病必传诸子，子又能令母虚，所以然也。其症则怔忡、怵惕、烦躁之征见于心；饮食倦怠、不能运思、手足无力，耳目昏眠之征见于脾。”(3)脾病病传心病病理机制制：脾胃之病波波及于心心，脾虚虚胃弱化化源不足足，无汁汁养心，心心脾两虚虚，或脾脾虚不运运，宗气气不生，运运血无力力，脉道道瘀阻，可可发生心心痹。明明代医家家张

34、介宾宾类经经二十一一卷：“脾之支支脉注于于心中，若若脾不能能运，而而逆气攻攻心，其其痛必甚甚，有如如锥刺者者，是为为脾心痛痛也。但但然谷、太太溪，皆皆足少阴阴之穴，取取此治脾脾，其又又何居？盖湿因因寒滞则则相挟乘乘心，须须泄肾邪邪，当刺刺此也。”明代医家李中梓内经知要卷下：“阳明为二阳，胃伤而心脾受病者，何也？脾与胃为夫妻，夫伤则妻亦不利也；心与胃为子女，子伤则母亦不免矣。”明代医家楼英医学纲目卷一：“心火传所胜之肺金，肺金传所胜之肝木，故曰传其所胜也。盖心病本传肺，肺本传肝，肝本传脾。今心病间肺一脏传肝，或间肺肝二脏传脾，肝木生心火，心火生脾土，故曰传其所生也。”至近、现代代，心脾脾相关理理

35、论与临临床研究究深入开开展。近近代名医医张锡纯纯医学学衷中参参西录：“君火发发于心中中，为阳阳中之火火，其热热下济，火火能温暖暖脾胃，助助其消化化之力，此此火一衰衰，脾胃胃消化之之力顿减减。”现代著著名中医医学者杨杨扶国，编编著中中医藏象象与临床床，引引述路志志正、杨杨净治、程程协南、谢谢新才等等人研究究成果，指指出，冠冠心病患患者多属属年迈之之人，胸胸痹心痛痛气血本本虚，加加之劳累累过度，日日久损及及心脾，以以致化源源不足，心心血失养养，导致致心脾两两虚，为为发病之之本。现现代语言言表述，心心主产能能，有助助于脾的的卫阳免免疫功能能；心主主产谷氨氨酸，有有利于生生成谷氨氨酰胺，为为脾脏所所用

36、。治治疗中药药，对部部分健脾脾理气药药的功能能研究表表明，这这些药物物可改善善胃肠的的微循环环，扩张张局部血血管，加加速局部部血流，增增加毛细细血管床床的开放放，从而而有助于于增加局局部组织织灌注，降降低血管管阻力，加加速血液液循环，改改善组织织缺氧，促促进组织织修复，对对于研究究脾虚者者心肌的的上述变变化和指指导治疗疗用药有有重要价价值。杨扶国还对对中医心心脾的关关系作了了论述：心和脾脾胃是相相生关系系，这是是由于五五行属性性中心属属火，脾脾胃属土土，生克克关系中中是火生生土，落落实到脏脏腑而言言，即是是指心火火可以温温煦脾土土，脾胃胃的纳化化，有赖赖于心阳阳的温煦煦，才能能正常受受纳腐熟熟

37、运化；心火温温煦脾土土，使之之运行不不息，化化生气血血精微，以以奉身生生。而心心火与脾脾土的另另一个关关系，是是主血与与生血的的关系。心心主身之之血脉，脾脾胃为气气血生化化之源，说说明心所所主之血血是取资资于脾胃胃的供养养，同时时，血液液运行于于脉中，虽虽赖心气气为之推推动，亦亦赖脾气气为之统统摄，才才能维持持正常的的运行。总而言之，心心脾在经经脉、五五行、气气化三个个层面紧紧密联系系：经脉关系系：脾胃胃居于中中焦，心心脏居于于上焦，从从形体上上看，以以膈为界界，互不不相连，但但二者之之间以脾脾胃之支支脉、大大络、经经筋紧密密联系，经经气互通通，相互互影响。五行关系系：脾胃胃属土，心心属火，心

38、心之于脾脾胃乃母母子关系系，若子子病及母母或子盗盗母气，均均可因脾脾胃之失失调而波波及心脏脏。再者者，心火火下交于于肾，使使肾水不不寒，肾肾精上济济于心，使使心火不不亢，而而呈心肾肾交泰之之常。脾脾胃居于于中焦，为为气机升升降之枢枢纽，脾脾胃枢机机不利，亦亦可导致致心肾不不能相交交，致心心肾俱病病。气化关系系：脾胃胃主受纳纳、运化化水谷，乃乃多气多多血气之之脏腑，为为气血生生化之源源。心脏脏血脉中中气血之之盈亏，实实由脾之之盛衰来来决定。综综上所述述，脾胃胃与心的的联系是是全方位位的，而而且十分分紧密。脾脾胃失调调可影响响心脏，导导致心脏脏的病变变。(三)胸痹痹病机的的心脾相相关理论论认识气虚

39、虚生痰，因因痰致瘀邓铁涛教授授心脾相相关理论论认为冠冠心病的的发病以以“脾虚”为始动动环节，因因虚生痰痰，以痰痰为先，痰痰瘀互结结，阻塞塞血脉而而发为胸胸痹（冠冠心病）。理理论阐述述了冠心心病从脾脾心、从从痰瘀的发发生发展展过程，强强调对脾脾、对痰痰进行诊诊治。在邓铁涛教教授心脾脾相关理理论中，痰痰瘀是脾脾气虚的的病理产产物，是是导致心心病的中中间缓解解。邓铁铁涛教授授提出，在在心脾相相关中，脾脾气虚导导致痰浊浊内生，痰痰浊内生生进而导导致血行行不利而而变生血血瘀，痰痰瘀互结结，从而而导致心心脉不通通而发为为胸痹。穷其源流，较为完整的“痰瘀相关论”设想的提出始于80年代初期，然痰瘀同源、同病、

40、同治的理论与实践却肇始甚早，且代有阐发，日臻完善。1. 痰瘀瘀同源痰是人体津津液不归归正化而而形成的的病理产产物，瘀瘀血乃人人体血运运不畅或或离经之之血着而而不去所所成。由由于气、血血、津液液在生理理上的密密切相关关性，因因而构成成了痰瘀瘀同源的的必然性性。气、血血、津液液的相关关性之一一是：气气、血、津津液同出出一源，均均源于水水谷精气气，化生生于后天天脾胃，正正如灵灵枢营卫生生会所所云：“此（指指中焦）所所受气者者，泌其其津液，化化其精微微，上注注于肺脉脉，乃化化而为血血”。之二二是：“气、血血、津液液之间相相互渗透透、互相相转化”。一方方面，“营气者者，泌其其津液，注注之于脉脉，化以以为

41、血”，“津液和和调，变变化而赤赤为血”；另一一方面，血血也能化化生津液液，且血血亦涵津津，血运运如常，有有利于津津的调节节运行。而而津与血血的相互互化生，又又离不开开气的作作用。其其三，气气、血、津津液相互互依存而而并行。气气属阳，血血、津液液均属阴阴，气能能帅血，行行津，故故气行则则血运、津津行；而而津血又又有载气气，故津津、血运运行畅利利则气行行无阻。故故经谓：“宗气积积于胸中中以贯贯心脉”，“饮入于于胃，游游溢精气气水精精四布，五五经并行行”，即是是对气、血血、津液液阴阳相相随、协协调并行行、和调调五脏、洒洒陈六腑腑生理功功能的最最佳阐述述。2. 痰瘀瘀互结由于气、血血、津液液之间的的生

42、理关关系，因因而，病病理上必必然会相相互影响响，而产产生相关关的病理理变化。鉴鉴于气在在血、津津液的运运行、输输布中的的重要作作用。可可以说气气的病变变是产生生痰瘀相相关的关关键。首首先，气气病既可可成痰，又又可致瘀瘀。如气气虚推动动无力，温温煦、固固摄失职职，则血血、津液液运行迟迟缓、易易凝滞、停停聚，而而产生痰痰瘀。若若气滞，则则血运不不畅，津津液输布布受阻，亦亦致血瘀瘀、痰停停。其次次，津病病成痰，血血病成瘀瘀，各种种致病因因素所致致的病理理产物痰与与瘀之间间又可以以气为枢枢纽，互互为因果果而形成成痰瘀相相关病证证。痰形形成后，滞滞留体内内，即可可阻碍气气机，使使血运受受阻而形形成瘀血血

43、，故经经曰：“孙络水水溢，则则经有留留血”，“津液内内溢”则“血道不不通”。瘀血血乃有形形之物，易易滞碍气气机，阻阻滞络道道，致络络中之津津不能渗渗出脉外外，络外外之津亦亦不能入入于脉中中，而津津液聚积积化生痰痰浊；也也可因瘀瘀血积聚聚日久，在在正气的的作用下下，化生生痰浊而而形成痰痰瘀病证证。此外外，由于于津中有有血，血血中含津津，因此此，津停停血亦滞滞，血瘀瘀津亦停停，从而而形成痰痰瘀病。3. 因痰痰致瘀对于痰瘀相相关，古古人已认认识到痰痰瘀均为为津液停停聚之病病，可互互为因果果，但未未强调先先后轻重重。邓铁铁涛教授授则强调调了在胸胸痹的发发病过程程中，当当以痰浊浊为先，其其病机的的发生发

44、发展及演演变顺序序为“气虚痰浊血瘀”，其发发病脏腑腑由脾至至心。以以此认识识为基础础，提出出了在冠冠心病的的防治中中，重视视益气健健脾化痰痰，佐以以活血，早早期治疗疗，治病病于未发发，而不不能待见见血瘀已已成，胸胸痛症现现才干预预，如此此为时过过晚矣。(四)胸痹痹的基本本证型心脾脾气虚、痰痰瘀阻络络证邓铁涛教授授临证所所见，岭岭南之胸胸痹（冠冠心病心心绞痛）患患者，多多兼有脾脾胃不足足、痰湿湿内阻之之象：面面色多黄黄或白而而无华，青青黄色，体体丰而气气短，舌舌多胖大大而有齿齿印，苔苔常腻浊浊。再加加之胸痛痛患者的的疼痛症症状及舌舌底络脉脉迂曲，总总为心脾脾气虚、痰痰瘀阻络络证之表表现。通过对冠

45、心心病不同同病理状状态，如如稳定型型心绞痛痛、急性性冠脉综综合征、介介入术后后、搭桥桥术后的的证候观观察发现现，冠心心病无论论干预手手段或发发病缓急急分型的的不同，终终要回到到稳定期期这个冠冠心病的的常态。因因此，心心脾气虚虚、痰瘀瘀阻络证证是胸痹痹的基本本证型。（五）胸痹痹的基本本治法调脾脾护心法法（益气气活血化化痰法）胸痹的共性性核心病病机为心心脾相关关，气虚虚生痰，因因痰致瘀。随随疾病的的发生发发展，证证治重点点从“气虚”到“痰瘀”再到“阳虚”转变。同同时强调调“因痰致瘀”。痰和和瘀相比比，瘀为为血分，痰痰则多属属气分，因因痰随气气升降，无无处不到到，而瘀瘀血则相相对固定定。冠心心病患者者之痰浊浊往往出出现较早早，其后后影响及及血，方方成痰瘀瘀互结之之局，从从二者的的因果关关系来看看，常常常痰浊在在前，为为因；而而瘀血在在后，为为果。针针对冠心心病共性性核心病病机“心脾气虚虚，痰瘀阻络络”，制定定了胸痹痹的基本本治法调脾脾护心法法。（六）参考考文献1.吴焕林林主编，心心脾相关关论与心心血管疾疾病，北北京：人人民卫生生出版社社，20004.112.吴焕林林赵益业业邹旭罗罗文杰邓邓铁涛(指导).冠心心病的五五脏相关关论治J.湖北中中医杂志志，20005，227(88)：118-220.3.吴焕林林林晓忠忠邹旭.邓铁涛涛治疗冠冠