流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新培训课件

1、流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis冯萍四川大学华西医院感染性疾病中心2流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospina病例赵XX，男，23岁，农民工。入院时期：2012年2月25日。病史：咽喉痛2天，发热伴头昏头痛1天入院。病程中有轻微咳嗽，干咳为主。发热当天体温高达39.5，无明显畏寒及寒颤。头痛为整个头胀痛，有恶心，无呕吐。当地医院诊断给予“感冒药”治疗效果差，体温上升到40,出现呕吐，来本院急诊，查血常规示：WBC23.5109/L，N 89

2、%，HB和PLT正常。既往体健,未婚,个人史,家簇史,无特殊.3流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病例赵XX，男，23岁，农民工。入院时期：2012年2月25PET40.2，P 122次/分，R 22次/分，BP128/80mmHg意识模糊，反应迟钝，定向力正常，计算力较差颈强直四肢皮肤可见散在瘀点及瘀斑，浅表淋巴结不大咽部充血，无脓性分泌物，双扁桃腺不大心率122次/分，律齐无杂音。肺部及腹部查体无特殊。神经系统：克氏征、布氏征阳性，病理征阴性。4流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新PET40.2，P 122次/分，R 22次/分，BP12初步诊断是什么？该患者发热原因：急性感染性疾病？血源性感染（败

3、血症）颅内感染脑膜炎？脑炎？上呼吸道感染5流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新初步诊断是什么？该患者发热原因：急性感染性疾病？5流行性如何处理？哪些措施?6流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新如何处理？哪些措施?6流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新处理进行生命体征监测及神经系统病症.病原学检查：瘀点及咽拭子涂片、血培养及咽拭子培养CSF检查：测压、常规、生化、涂片、培养头部CT或MRI结果：颅内压超过200mmH2O，CSF：白色混浊，WBC 2.5X109/L,多核细胞78%，TP 4.5g/L，Gluc:0.98mmol/L,CL 67mmol/L。涂片革兰染色示：中性多核细胞内有革兰阴性双球菌7流行性脑

4、脊髓膜炎临床医学年创新处理进行生命体征监测及神经系统病症.7流行性脑脊髓膜炎临床医治疗措施？隔离：呼吸道隔离给予抗感染治疗：用哪种药物最佳？降颅压减轻颅底粘连治疗维护水盐平衡对症治疗防治并发症8流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗措施？隔离：呼吸道隔离8流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新教学要求掌握流脑的病原学及特点、临床表现、诊断方法熟悉流脑的病理生理过程、治疗措施了解流脑的病理改变、流行病学及预后9流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新教学要求掌握流脑的病原学及特点、临床表现、诊断方法9流行性脑概 述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（neisseria meningitidis,meningi

5、ococcus)引起的一种化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播,多见于冬春季其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。10流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新概 述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌（n病 原 学脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌， 营养要求高巧克力血琼脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6） 细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、 皮肤瘀点中分离;多存在于中 性粒细胞内11流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病 原 学脑膜炎奈瑟菌(Neisseri

6、a 细菌可从病人、密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible特别是5岁以下儿童PatientsCarriers流 行 病 学60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。传染源传播途径易感人群12流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新密切接触咳嗽、喷嚏SusceptiblePatients流 Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.13流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新Sneeze can produce millions of发 病 机 制(普通型) 上呼

7、吸道感染期败血症期脑膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d14流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新发 病 机 制(普通型) 上呼吸道败血症期脑发病机制(暴发型流脑) 1 休克型细菌繁殖 内毒素 小血管痉挛微循环障碍 DIC多器官功能衰竭休克2 脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素脑

8、血管痉挛水肿充血、出血脑疝形成3混合型15流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新发病机制(暴发型流脑) 1 休克型小血管痉挛休克2 脑膜脑病 理 改 变上呼吸道 局部炎症感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管 周围出血-出血点、瘀斑脑膜炎期 脑脊髓膜的化脓性炎症16流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病 理 改 变上呼吸道 局部炎症16流行性脑脊髓膜炎临床病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;The gross changes of meninges and brainof a patient with mening

9、ococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝形成17流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛The gross c颅底改变The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)18流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新颅底改变The gross changes of menin临 床 表 现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的

10、90%19流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现 普通型19流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性20流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现 普通型大多无症状、部分可有：20流行性脑脊临 床 表 现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。21流行性脑脊髓膜炎临床医

11、学年创新临 床 表 现普通型感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神流脑典型的出血性皮疹22流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流脑典型的出血性皮疹22流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流脑的瘀点瘀斑23流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新流脑的瘀点瘀斑23流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 24流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现多与败血症期

12、症状同时出现，持续25天24流行临 床 表 现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；25流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现体温下降；25流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 26流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床表 现暴发型多见于儿童。26流行性脑脊髓膜炎临床医学年临 床 表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）脑膜

13、刺激征多缺如,脑脊液多正常血培养阳性27流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现暴发型严重毒血症27流行性脑脊髓膜炎临床医学年大片皮下出血点和瘀斑28流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新大片皮下出血点和瘀斑28流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新 坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)29流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新 坏 死 性 紫 癜29流行性临 床 表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型脑实质损害严重：昏迷脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征30流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现暴发型脑实质损害严重：昏迷30流行性脑脊髓膜炎临 床 表

14、 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重全身毒血症症状顽固性休克、大片瘀斑脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝预后极其严重31流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现暴发型严重全身毒血症症状31流行性脑脊髓膜炎临流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新培训课件临 床 表 现 慢性败血症型少见，多为成人病程迁延以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征血培养可阳性33流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新临 床 表 现 少见，多为成人33流行性脑脊髓膜炎临床医慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)34流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)34流行性脑诊

15、断 依 据流行病学史: 冬春季节，儿童多见临床特征: 实验室检查(一) 血象: 白细胞(1020)109，中性占80%90% CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 200mmH2O；白细胞1109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低)35流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新诊 断 依 据流行病学史: 冬春季节，儿童多见35流行性脑脊诊 断 依 据实验室检查(二) 细菌学检查: 瘀点或CSF涂片革兰染色 检查细菌(重要性) 血或CSF细菌培养(确诊方法) 抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测 核酸检测: 用PCR方法36流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新诊 断 依 据实验室检查(二)36流行性脑脊髓膜炎

16、临床医学年中枢神经系统感染的诊断思路感染？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？37流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新中枢神经系统感染的诊断思路感染？37流行性脑脊髓膜炎临床医学常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 CSF检查名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎 双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常

17、 特异性 害为主 或微混 IgM(+)38流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 治疗(普通型)一般治疗 按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。对症治疗 高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20甘露醇12g/(kg次)， 儿童0.25g/(kg次)， 每46小时1次。39流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型)一般治疗39流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型)病原治疗(一) 首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过10%30%，需大剂量， 成人:每日20万U/(k

18、g日) 儿童:2040万U/(Kg日) 连续 57天。 尤适于败血症患者。 40流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型)病原治疗(一)40流行性脑脊髓膜炎临床医学年创治疗(普通型)病原治疗(二) 氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程57days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。41流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型)病原治疗(二)41流行性脑脊髓膜炎临床医学年创治疗(普通型)病原治疗(三) 磺

19、胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分别为1.2g及0.15g 儿童: 每日分别为76mg100mg/kg 及510mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上42流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型)病原治疗(三)42流行性脑脊髓膜炎临床医学年创治疗(普通型) 病原治疗(四) 头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松: 成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)， 头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h 缺点：价格昂贵 不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。43流行性脑脊髓膜炎临床医学年创新治疗(普通型) 病原治