临床路径相关知识培训培训课件

1、 20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。临床路径的产生 20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十 美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRGPPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。（但该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治。 ） 美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资 1990年，美国波士顿新英格兰医

2、疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。 此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径。 临床路径相关知识培训培训课件CP的定义 内涵 要素 文件 流程CP的定义 内涵 要素临床路径的定义（Clinical Pathway，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化临床路径的定义（Clinical Pathway，CP

3、）内 涵 强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。 路径中所涉及的方法强调有效性。 临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。内 涵 强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。组成要素 病人类型； 常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序； 多学科的临床医疗、护理； 其他专科医师、辅助科室人员； 偏离常规路径的差异问题； 连续性评估和改进。 组成要素 病人类型；基本文件 路径表 变异记录单

4、指导性文件 基本文件 路径表 住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名医师版临床路径表 临床路径表门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 天 实际住院天数: 天 路径表 住院日数住院日(第一天)住院日(第入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者

5、及家属的工作入院第 天（手术日）术前 术后入院第 天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第 天（术后第二天）入院第 天（术后第三天）入院第 天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作临床路径患者告知单 路径表入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生变异记录单姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 护士长签名： 主治医师签名：变异记录单日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生变异急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急

6、性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）指导性文件 急性单纯性阑尾炎临床路径指导性文件 患者入院准入标准CP实施小组修 订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程13患者入院准入标准CP实施小组修 订CP指导小组信息反馈不入临床路径的组织管理 临床路径的组织管理 1.医院管理委员会-医院临床路径指导评价小组-科室临床路径小组-个案管理员和医务人员（医院-科室-个人）。 2.个案管理员，要求人员相对

7、固定，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任 。 1.医院管理委员会-医院临床路径指导评价小组- 3.个案管理员的职责： 1）负责科室实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 2）牵头临床路径文本的起草工作； 3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、整理患者变异，加强与患者的沟通； 4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 5） 上报材料 3.个案管理员的职责：临床路径流程实施 临床路径流程实施 （一）经治（床位）医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；进入临床路径的患者应当满足以

8、下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； （一）经治（床位）医师完成患者的检诊工作，会同科 （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录 ； （五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当

9、在相应的签名栏签名。 （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其 临床路径的变异处理 临床路径的变异处理 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： （二）分析。 经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。 （一）记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。 临床路径的变异 （二）分析。 （ （四）讨论。 对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的

10、方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。讨论结果记录于变异记录本上。 （三）报告。 经治医师应当及时向科室实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 （四）讨论。 （三）报告。临床路径的退出： （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 临床路径的退出： （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出临床路径管理举例 临床

11、路径管理举例 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-3）二、诊断依据：根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。持续剧烈胸痛30分，含用硝酸甘油不缓解;相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv ；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CKMB、肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）升高。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）

12、临床路径标准住院流程三、治疗方案的选择及依据：根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2007年编著）及ACC/AHA与ESC相关指南。一般治疗；再灌注治疗（1）直接PCI： 具备PCI的条件；高危患者；有溶栓禁忌证者；发病时间3小时；疑诊为STEMI者（以上情况为优先选择急诊PCI指证）。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door to balloon）时间90分钟）（以上情况为优先选择溶栓指证）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。（2）静脉溶栓治疗：四、临床路径标准住院日为 10-14 天五、进入路径标准：第一

13、诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死ICD10：I21疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症或并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。四、临床路径标准住院日为 10-14 天六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电、血压等监护；3. 血常规+血型；4. 凝血功能；5. 心肌损伤标记物；6. 肝、肾功能、电解质、血糖；7. 感染性疾病筛查。六、治疗前准备（治疗前评估）就诊当天 所必须的检查项目：根据患者具体情况可查：1. 血脂、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、

14、酮体；3. 血气分析；4 X-ray（胸片）；5. 超声心动检查根据患者具体情况可查：七、选择用药：1. 抗缺血药物：硝酸脂类药物、阻滞药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯比格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，可选用GPb / a 受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物。七、选择用药：八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉； 2手术内置物：冠状动脉内支架； 3术中用药：抗血栓药、

15、血管活性药、抗心律失常药； 住院术后第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（动态观察）、血生化、超声心动图、胸片、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、血小板聚集率、C反应蛋白、D-二聚体（Dimer）、凝血功能。八、手术时间：为AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间九、术后住院恢复 7 -10 天十、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）生命体征平稳；2. 血流动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心肌缺血症状得到有效控制。十一、有无变异及原因分析：冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；等待二次PCI；有合并症、病情重不能出CCU；等待择期CABG；患者拒绝出院。九

16、、术后住院恢复 7 -10 天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-14 天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动询问病史与体格检查心电血压监测建立静脉通道描记与评价“18导联”心电图明确诊断，立即口服阿斯匹林和氯吡格雷，有禁忌者可考虑单用氯吡格雷开始常规治疗请

17、心血管内科二线医师会诊心血管内科二线医师会诊迅速评估“溶栓治疗”、“直接PCI治疗”或“保守治疗”的适应证和禁忌证确定治疗方案对准备进行开始“溶栓治疗”，尽快将患者进入CCU继续治疗向患者及家属交代病情并签署溶栓知情同意书对准备进行“直接PCI”治疗的患者：向患者及其家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”开始“直接PCI”治疗手术后将患者转入CCU继续治疗日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）医嘱描记“18导联”心电图血清心肌标志物测定血常规、血型、血脂、血糖、血沉、电解质 尿常规+镜检凝血功能

18、急性心肌梗死“常规治疗”重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）急性心肌梗死护理常规特级护理记24小时出入量卧床、禁食建立静脉通道重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛急诊“溶栓”治疗急性心肌梗死护理常规特级护理记24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧急性心肌梗死“常规治疗”直接PCI治疗日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达护理服务协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血急性心肌梗死护理常规特级护理准确记录溶栓治疗全过程（时间、病情变化）急性心肌梗死护理常规特级护理病情变异记录无 有，具体原因：1.

19、2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）护理服务协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步诊疗方案完成“首次病程纪录”完成“大病历” 完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染将“诊疗计划书”交给

20、患者上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死转出CCU标准）将可以转出CCU的患者转出CCU上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出CCU （参见急性心肌梗死转出CCU标准）将可以转出CCU的患者转出CCU住院第1天住院第2天住院第3天诊上级医师查房：危险性分层、医嘱急性心肌梗死护理常规病危通知特级护理卧床流食或半流食保持

21、大便通畅镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）心肌酶动态监测感染性疾病筛查 床旁胸片床旁超声心动图 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规特级护理或级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理床旁活动半流食保持大便通畅吸

22、氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）医急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动如果患者可以转出CCU，办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU

23、，记录原因病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）护疾病恢复期心理与生活护理疾病恢复期心理与生活护理如果患者可日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录急性心肌梗死“常规治疗”完成“转科记录”完成上级医师查房纪录上

24、级医师查房与诊疗评估确定患者是否可以出院完成上级医师查房纪录预防并发症完成择期PCI如果患者可以出院：通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案住院第4-6天住院第7-9天住院第10-14天诊上级医师查医嘱急性心肌梗死护理常规级护理 床旁或室内活动半流食或普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理 室内或室外活动普食阻滞剂（无禁忌证者常规

25、使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规级护理 室内或室外活动普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物日期住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第10-14天（出院日）医急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动级预防教育疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动级预防教育出院准备及出院指导协助患者办理出院手续出院指导级预防教育病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大