医学眼科学角巩膜病教案（）

1、 角膜病南方医科大学南方医院眼科伍桂军 副教授 2022/10/151图21 人眼球解剖图22022/10/152角膜解剖复习：角膜为眼球外壁的前1/6角膜组织学分层上皮层 ：由5-6层上皮C构成，占角膜厚度1/10，损伤后可再生。前弹力层： 上皮C基底膜附着的基础，厚10-16um，损伤后不能 再生。 2022/10/153 角膜组织学分层基质层 ：由200-250层胶原纤维束薄板构成，占角膜厚度9/10，受损后瘢痕修复，失去透明。后弹力层 ： 为内皮C基底膜，厚10-15um,损伤后可再生。内皮细胞层2022/10/154内皮细胞层由单层六角形C构成。出生时C总数30-50万，C密度300

2、0-5000/平方毫米。成人期C密度1400-2500/平方毫米。维持内皮生理功能的临界密度为400-700/平方毫米。内皮泵ul/（平方厘米/h）。 2022/10/155内皮细胞层内皮C受损后不能再生，缺损处靠邻近C扩展移行修补。受损超过临界C密度，则角膜水肿，视力下降-角膜内皮失代偿。2022/10/156图22 角膜横切面示意图2022/10/157二、 角膜免疫学特点角膜没有血管，免疫学上处于“相对赦免”地位，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。角膜中存在免疫反应的各种成分：免疫球蛋白、补体、T细胞、B淋巴细胞、郎格罕细胞、主要组织相容性抗原。角膜缘和周边部较中央部高。202

3、2/10/158角膜免疫学特点因此，角膜周边部和角膜缘部易发生免疫性角膜病（如：蚕蚀性角膜溃疡、泡性角膜炎、边缘性角膜溃疡等）；而感染性角膜病易发生于角膜中央。2022/10/159角膜病主要包括角膜炎症外伤先天异常变性和营养障碍肿瘤-角膜病是我国主要致盲病之一2022/10/1510第二节 角膜炎概述一、角膜炎病因1 .外源性：外伤和感染是最常见原因，完整的角膜上皮为良好的屏障。2 .内源性：全身病可波及角膜，如vit.A缺乏。3 .局部蔓延：邻近组织炎症波及。如结膜、巩膜、 虹膜 睫状体等的炎症。2022/10/1511二、角膜炎分类多按病因分类：1 . 细菌性 6 .营养不良性 2 .病

4、毒性 7 .神经麻痹性3 .真菌性4 .棘阿米巴性5 .免疫性.2022/10/1512三、角膜炎的发生、发展与转归致病因子侵袭角膜缘血管网充血炎性渗出+炎症C侵入病变区形成局限性灰白混浊角膜浸润 见图7-12022/10/1513图 71 角膜基质内炎症浸润 112022/10/1514 角膜浸润、上皮及基质水肿混浊经治疗浸润吸收，角膜恢复透明。若病情未得到控制角膜浸润、上皮及基质水肿加重变性、坏死、组织脱落角膜溃疡：溃疡底部灰白污秽，边缘不清，角膜水肿。 见图 7-2 角膜炎的发生、发展与转归2022/10/1515 图72 角膜溃疡 2022/10/1516 若角膜溃疡得到控制：浸润逐渐

5、吸收，溃疡底部及边缘逐渐清洁平滑角膜浸润消退。见图 73 角膜炎的发生、发展与转归2022/10/1517图 73 角膜浸润消退2022/10/1518 周围上皮再生覆盖溃疡面，溃疡凹面为结缔组织充填角膜瘢痕角膜炎的发生、发展与转归2022/10/1519图 74 角膜瘢痕2022/10/1520 角膜瘢痕分类角膜云翳：浅层瘢痕性混浊，薄如云雾， 透过混浊部分仍能看清后面 虹膜纹理。角膜瘢翳：混浊较厚，略呈白色，仍可 透见虹膜。角膜白瘢：混浊很厚，呈瓷白色，不能 透见虹膜。2022/10/1521 若角膜溃疡向深部发展，破坏角膜基质后弹力层膨出、穿破角膜穿孔、房水外流、虹膜脱出（穿孔位于角膜中

6、央，穿孔区不能完全愈合） 眼内感染，全眼球炎眼球萎缩、失明。2 .虹膜脱出粘连愈合粘连性角膜白瘢； 见图 75角膜炎的发生、发展与转归2022/10/1522图 75 粘连性角膜白瘢2022/10/1523 若虹膜前粘广泛，堵塞房角继发性青光眼，高眼压瘢痕膨出，形成紫黑色隆起角膜葡萄肿角膜炎症持续时间长角膜新生血管：浅层新生血管：弯而分叉交错呈树枝状；深层新生血管：直、分叉少呈毛刷状。 见图 76角膜炎的发生、发展与转归2022/10/1524 图 76 角膜新生血管浅层新生血管深层新生血管2022/10/1525 角膜炎的发生、发展与转归严重角膜炎继发虹睫炎虹膜后粘连，周边前粘连房角闭塞继发

7、性青光眼2022/10/1526四、角膜炎的诊断1 . 临床表现 1/.病史：外伤史、感冒发热史、局部或全身皮质类固醇药物使用史、全身病。 2/.症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛刺激症状。 3/.体征：睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形态。2 . 实验室检查： 病变部位微生物培养、药物敏感实验2022/10/1527五、角膜炎的治疗原则：去除病因，控制感染，增强全身 及局部抵抗力，促进愈合，减少 瘢痕形成。用药途径：1 .局部点用眼药水及眼膏； 2 .结膜下注射； 3 .全身用药。 2022/10/1528 角膜炎的治疗感染性角膜炎： 应刮取病灶渗出物或坏死组织做镜检和培养，根据药敏结果选择敏

8、感药物。禁用皮质类固醇以免病情恶化 。基质性角膜炎： 应鉴别为病毒或梅毒引起，分别治疗。另局部用皮质类固醇。 2022/10/1529 角膜炎的治疗病因未明时：疑为细菌感染： 采用广谱抗生素：庆大 霉素、卡那霉素、氯霉素、利福平等。疑为病毒感染： 采用疱疹净、环胞苷、无环鸟苷等。疑为真菌感染： 选用二性霉素、米康唑、克霉唑等。2022/10/1530 角膜炎的治疗合并虹睫炎者： 散瞳，局部热敷促进炎症吸收和组织修复。遗留角膜瘢痕者： 经 1 年以上药物治疗，角膜仍混浊、视力 可行角膜移植或光学虹膜切除。2022/10/1531角膜移植术钻取角膜2022/10/1532角膜移植术角膜钻取后202

9、2/10/1533角膜移植术植片缝合2022/10/1534第三节 细菌性角膜溃疡一、单纯性角膜溃疡（症状轻，不一定就诊）病因：外伤角膜上皮脱落，浅层基质损伤， 或毒力较弱的细菌感染所致。临床表现： 1 .症状：异物感，刺激症状轻。 2 .体征：轻充血，角膜灰白色稍隆起的浸润点破溃成浅在小溃疡，边界清，周围角膜透明，前房无反应。 见图 4302022/10/1535图 430 单纯性角膜溃疡2022/10/1536治疗： 单纯性角膜溃疡常用洁霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素眼液；金霉素、红霉素眼膏。通常 5-10天愈合留菲薄瘢痕。2022/10/1537二、匐行性角膜溃疡（又名：前房积脓性角膜

10、溃疡）病因：主要为毒力较强的细菌引起：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌、淋球菌、枯草杆菌等 。起病：外伤史-树枝、柴草、棉杆触伤，指甲睫毛擦伤；灰尘泥土进入睑裂、慢性泪囊炎、戴接触镜感染等。2022/10/1538 匐行性角膜溃疡临床表现：主要症状：异物感、刺痛感或烧灼感。体征：1 . 球结膜混合充血、水肿。 2 .溃疡特点：初为灰白或黄白色浓密浸润，米粒或绿豆大小，不久坏死脱落，直径可达58mm，四周围绕灰暗色水肿区。溃疡可向深部侵犯，形成实质脓疡-后弹力层膨出-穿孔。2022/10/1539 图4-28 匐行性角膜溃疡2022/10/1540临床表现 匐行性角膜溃疡3、严重的虹睫炎反应：瞳孔缩小

11、，前房积脓。4、晚期：粘连性角膜白斑，继发性青光眼，角膜葡萄肿或眼内感染，眼球萎缩。实验室检查：结膜囊细菌培养，常有葡萄球菌、链球菌生长，分泌物涂片常可见G+球菌。2022/10/1541 图7-7 细菌性角膜溃疡前房积脓2022/10/1542 细菌性角膜溃疡前房积脓2022/10/1543治疗 匐行性角膜溃疡原则：迅速控制溃疡发展。1、常用：链霉素、庆大霉素、磺苄西林，高浓度频繁滴眼，结膜下注射。2、每日散瞳。3、穿孔者，涂阿托品眼膏和抗生素眼膏，加压包扎以促进溃疡愈合。4、行将穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植术。2022/10/1544三、绿脓杆菌性角膜溃疡 爆发性角膜化脓性感染病因：角膜

12、外伤后绿脓杆菌感染。常见于剔除角膜异物术后，使用被绿脓杆菌污染的表麻药水、荧光素液或手术器械；亦可见于暴露性角膜炎后和戴接触镜时间过长，或使用了污染的隐形眼镜清洁液。绿脓杆菌致病特点：毒力强、侵袭力弱；必须通过破损的上皮才能侵犯角膜组织，引起感染。2022/10/1545 绿脓杆菌能产生蛋白溶酶和胶原酶角膜小板溶解、坏死。临床表现：潜伏期短，半天1天，发病急、进展快、后果严重。症状：剧烈眼痛，视力急剧下降，眼睑红肿，结膜充血水肿，偶见全身症状：头痛、发热。 绿脓杆菌性角膜溃疡2022/10/1546 绿脓杆菌性角膜溃疡体征：角膜浸润，有粘性坏死组织或分泌物，周围有一圈较宽的灰暗色水肿区黄白色溃

13、疡：半透明油脂状，表面坏死组织不易脱落。前房积脓。12天后溃疡迅速扩大，向深部发展形成58mm同心圆，周边仍留有12mm透明区，大量黄白带绿色粘稠角膜坏死组织脱落于结膜囊形成脓样“分泌物 ”，2022/10/1547 前房大量黄白色积脓，视力仅留手动或光感。溃疡继续发展穿孔、全眼球炎或角膜葡萄肿。虹睫炎反应严重，70%前房积脓。 见图4-29 绿脓杆菌性角膜溃疡2022/10/1548 图429 绿脓杆菌性角膜溃疡2022/10/1549治疗 绿脓杆菌性角膜溃疡抢救治疗，高浓度有效抗生素频繁滴眼（多黏菌素B、磺苄西林、妥布霉素、庆大霉素）阿托品每日散瞳。溃疡愈合后可加用微量皮质类固醇眼液可促进

14、基质浸润吸收减少瘢痕形成。2022/10/1550预防 绿脓杆菌性角膜溃疡取角膜异物的器械及药品严格消毒，定期更换，手术次日常规随访。加强接触镜配戴指导，避免镜片护理液污染。2022/10/1551第四节 真菌性角膜溃疡常发生于植物引起的外伤，植物叶枝带有真菌：镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属、酵母菌属。临床表现：1、起病相对缓慢，病程较长，症状较轻。2、角膜炎症浸润灶、溃疡灶呈灰白色、欠光泽，外观干燥、粗糙。呈“苔垢”或“牙膏样”，表面微隆起，溃疡周边有浅沟，时有“伪足”或“卫星灶”。2022/10/1552临床表现 真菌性角膜溃疡 3、角膜后有斑 块状沉着物，前房积脓粘稠。4、溃疡灶

15、刮片找菌丝、孢子或酵母状菌体。2022/10/1553图片7-8 真菌性角膜溃疡2022/10/1554图片4-32 真菌性角膜溃疡2022/10/1555治疗 真菌性角膜溃疡1、0.25%二性霉素、0.5%咪康唑、5%匹马霉素眼液滴眼1次/12小时。2、口服酮康唑200400mg/日。3、咪康唑510mg结膜下注射，400600mg静点。2022/10/1556第五节 病毒性角膜炎一、单纯疱疹病毒性角膜炎：居角膜病致盲首位。 病因：单疱病毒型：眼部原发感染后病毒在三叉神经节内长期潜伏，机体抵抗力下降，例如：感冒或使用皮质类固醇、免疫抑制剂后，病毒沿三叉神经逆行靶组织单疱病毒性角膜炎复发。20

16、22/10/1557 单纯疱疹病毒性角膜炎临床表现：1、树枝状、地图状上皮性角膜炎。 上皮混浊斑点 1天左右斑点脱落树枝状缺损 基质水肿，上皮下浸润愈合后浅层云雾状瘢痕。 反复发作，久治不愈 树枝状角膜向周围及基质发展地图状角膜溃疡。2022/10/1558 树枝状上皮性角膜炎2022/10/1559 树枝状上皮性角膜炎2022/10/1560 地图状上皮性角膜炎2022/10/15612、盘状角膜炎：角膜中央基质出现盘状水肿增厚，伴后弹力层皱折病毒抗原致细胞免疫发应。见下图。 单纯疱疹病毒性角膜炎 2022/10/1562 盘状角膜炎2022/10/1563 单纯疱疹病毒性角膜炎3、坏死性角

17、膜基质炎：有树枝状角膜炎发作史。 表现为：炎症浸润、坏死 血管形成，瘢痕变薄或穿孔。2022/10/1564 治疗： 单疱病毒角膜炎1、抗单疱病毒眼药水、眼膏。 0.1%疱疹净，1%无环鸟苷，0.05%环胞苷，0.5%疱疹净眼膏，3%无环鸟苷眼膏。2、口服抗病毒药，无环鸟苷片g,5/日。2022/10/1565 第六节 实质性角膜炎 为非化脓性免疫反应，先天性梅毒为最常见原因。临床表现：母体内感染，青少年时期发病。 1、刺激症状、视力下降。 2、角膜基质深层浓密细胞浸润，由周边向中央扩展外观毛玻璃状；角膜板层浸润，新生血管呈暗红色毛刷状萎缩为幻影血管。2022/10/1566治疗： 实质性角膜

18、炎抗梅毒，局部皮质类固醇点眼或结膜下注射。2022/10/1567 第七节 角膜软化症VitA缺乏所致，见于腹泻、慢性消化道疾病及人工喂养的婴儿。2022/10/1568发病机制： 角膜软化症1、VitA是视觉细胞内感光物质的成分，视杆细胞内视紫红质合成障碍夜盲。2、VitA是维持一切上皮组织健全所必需的物质，缺乏时，上皮干燥、增生、角化。2022/10/1569临床表现： 角膜软化症患儿重度营养不良，消瘦，萎靡1、夜盲期。2、结膜干燥期：失去光泽和弹性，转眼出现向心性皱纹。睑裂部近角膜缘处结膜三角形干燥斑-Bitot斑。角膜上皮干燥、失去光泽、增厚、变性、上皮剥脱。 3、角膜软化期：角膜灰白色或灰黄混浊自溶坏死 角膜溃疡穿孔 粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿或眼球萎缩失明。2022/10/1570 角膜软化症图片4-652022/10/1571治疗： 角膜软化症1、全身治疗：口服鱼肝油或肌注VitAD。2、眼部：抗生素眼液、眼膏防治角膜感染。2022/10/1572第