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文档简介

护理文书质量评价标准科室： 检查日期： 检查者:项目质量标准住院号及结果存在问题1体温单药物皮试阳性或药物过敏史有标记并在护理记录单上记录2患者不在或拒测在相应栏有“外出”、“拒测”记录3各种特殊标记测绘正确（房颤心率、起搏心率、呼吸机辅助呼吸等）4T、P、R、大便、疼痛、无错绘、漏绘5体温N37.5°C、大手术、病危者每日3次准确测试绘制6体温N38.5C者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录7降温后的体温有标记，降温后体温不降/上升者，有相应护理记录8Qd、Bid、Q6h、Q8h等血压监测，上午及下午在体温单上有显示9每周二测血压、体重1次，或遵医嘱按时监测10入院时记录身高，“卧床”标志与患者实际病情相符11每天记录大便次数（包括入院当日）12灌肠符号标识正确13根据病情或医嘱准确记录出入量，单位完整14医嘱单医嘱处理及时，临时医嘱须立即执行的在15min内执行15皮试执行时间为做皮试的时间，皮试有结果，双人签名16长期、临时医嘱执行规范，有核对者签名17抢救及特殊用药等须在15分钟内执行18输血单输血单交叉核对、签名规范、多袋血有序号19执行人至少1人为核对者之一20输血单的输血时间、执行人与医嘱单、护理记录单相符21输血前、中、后测量患者的生命体征并有护理记录22护理记入院评估单在本班内完成23入院评估准确，与实际病情相符24有问题必须有与实际病情相符的护理计划

25录单使用中医医学术语，语句精炼，按PIO格式记录26记录及时、准确、客观（主要的症状、体征、用药等）27手术护理单程序符合要求28物品清点书写规范29转运交接转运交接单填写完整30转运交接规范、流程合理31跌倒坠床按要求不漏评分、评分准确32措施与分值相符33压疮按要求不漏评分、评分准确34护理措施得当与分值相符35ADL按要求不漏评分、评分准确36与护理级别一致37DVT入院、转科、病情变化时、手术后及时评分，高危及时续评38评分准确，护理措施得当与分值相符39管道按要求不漏评分、评分准确40措施与分值相符41各种告知书约束、PICC等有告知书、有相应护理措施及签名42其他告知书（防坠床、跌倒、入院告知书）项目完整43疼痛运用疼痛评估工具评估疼痛（现场查看评估工具）44体温单疼痛绘制频率正确，动态评估45疼痛处理后，需记录在护理记录单上46之后的疼痛变化在护理记录单上动态记

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