2022年医学专题-第七章-抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药

第七章

抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活(fùhuó)药

AnticholinesteraseDrugsandCholinesteraseReactivators第一页，共四十七页。第一节胆碱酯酶胆碱酯酶真性(zhēnxìng)胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶（AChE）假性胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶主要存在(cúnzài)于胆碱能神经末梢和突触间隙。水解乙酰胆碱，专一性强第二页，共四十七页。

第二节抗胆碱酯酶药一、易逆性抗胆碱酯酶药体内过程：1．口服吸收少；2．不易入脑，CNS作用不明显；3．滴眼时不易透过(tòuɡuò)角膜，对眼的作用较弱。新斯的明（neostigmine）第三页，共四十七页。[药理作用及作用特点]（1）对骨骼肌兴奋(xīngfèn)作用强

A

抑制AChE，使受体附近ACh增加。

B

直接激动骨骼肌细胞上的N2受体。

C

促使运动神经末梢释放ACh。（2）对胃肠道平滑肌和膀胱逼尿肌也有较强兴奋作用。（3）对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌等作用弱。第四页，共四十七页。[临床应用]1.重症肌无力。

2.腹气胀和尿潴留。

3.阵发性室上性心动过速。

4.非除极化肌松药过量(guò〃liàng)中毒的解救。第五页，共四十七页。[不良反应]1.胆碱能危象(cholinergiccrisis)：重症肌无力的病人，短时间内反复给药，造成剂量过大所致。表现为恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤和无力(wúlì)。

2.禁用于：机械性肠梗阻，尿路阻塞，支气管哮喘病人。第六页，共四十七页。

毒扁豆碱(physostigmine,

依色林,eserine)

本品从非洲毒扁豆种子(zhǒngzi)中提出的生物碱，现已人工合成。水溶液不稳定，药液为棕色，易氧化成红色后，使疗效减弱，而且刺激性大。[作用机制]抑制AchE，使Ach增加，通过Ach兴奋虹膜括约肌上的M受体，使瞳孔缩小，前房角间隙变宽，房水易于回流而降低眼内压。第七页，共四十七页。作用特点：1.主要用于治疗青光眼，但不作首选药。2.作用快、强、持久，可维持1~2天。3.局部刺激性大，滴眼后可引起明显的睫状肌收缩(shōusuō)，引起头痛，长期用药，病人不易耐受。4.本品为叔胺类化合物，无季胺结构，易通过血脑屏障，产生中枢(zhōngshū)作用，小剂量兴奋，大剂量抑制。5.本品对M、N受体兴奋作用选择性差，副作用大，全身毒性反应严重，大剂量中毒时可引起呼吸麻痹。第八页，共四十七页。毒扁豆碱与毛果芸香(yúnxiāng)碱治疗青光眼的比较毛果芸香碱毒扁豆碱作用机制（+）MR（-）AchE起效慢（30min）快（5min）维持时间短（4-8h）长（1-2天）不良反应少，刺激弱多，刺激强第九页，共四十七页。二、难逆性抗胆碱酯酶药——有机(yǒujī)磷酸酯类（一）中毒(zhòngdú)机理有机磷酸酯类与AchE结合牢固，生成难以水解的磷酸化AchE，使AchE失去水解Ach的能力，造成Ach在体内大量堆积。1.有机磷酸酯类抗AchE作用强而持久，若不及时抢救，AchE在几分钟内或几个小时内就“老化”。2.有机磷酸酯类进入机体内，使AchE活性下降，可根据(gēnjù)体内AchE活性测定有助于判断中毒的程度。第十页，共四十七页。（二）中毒症状（急性中毒）

1.M样症状（M受体过度兴奋的表现）（1）眼：瞳孔(tóngkǒng)缩小。（2）腺体分泌增加。（3）呼吸困难：支气管平滑肌痉挛呼吸道腺体分泌增加，阻塞呼吸道严重病人可出现肺水肿（4）消化道症状（5）泌尿道症状（6）心血管系统第十一页，共四十七页。2.N样症状（1）骨骼肌：肌束震颤(zhènchàn)（2）神经节兴奋（交感与副交感神经节都兴奋）3.中枢(zhōngshū)症状（先兴奋，后抑制）4.急性中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭及继发性心血管功能障碍。5.小结：轻度中毒：以M样症状为主。中度中毒：以M、N样症状为主。严重中毒：除M、N样症状外，出现中枢神经系统症状。第十二页，共四十七页。（三）中毒的防治

1.预防为主

2.一般处理原则（1）迅速切断毒源:迅速离开现场、清除皮肤表面的毒物、洗胃（2）立即解开中毒者的领口、腰带及紧身衣物（3）加速(jiāsù)毒物排泄（4）输氧（5）特效解毒剂：阿托品以及胆碱酯酶复活药。第十三页，共四十七页。第三节胆碱酯酶复活(fùhuó)药氯解磷定（pralidoximechlodide，

PAM-Cl）一、药理作用

1.复活(fùhuó)AchE

解磷定+磷酰化AchE磷酰化AchE与解磷定复合物磷酰化解磷定+复活(fùhuó)的AchE第十四页，共四十七页。

2.与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化解磷定，由尿排出。

3.用药后能迅速缓解肌束震颤。

4.对体内堆积的Ach无效，所以必须与阿托品合用

5.作用快、维持时间(shíjiān)短，必须反复多次给药。第十五页，共四十七页。第八章胆碱受体阻断(zǔduàn)药

CholinoceptorBlockingDrugs

第十六页，共四十七页。概述(ɡàishù)

能与胆碱受体结合，不产生(chǎnshēng)或较少产生(chǎnshēng)拟胆碱作用，妨碍Ach或胆碱受体激动药与胆碱受体结合，从而拮抗拟胆碱作用的药物。M胆碱受体阻断(zǔduàn)药阿托品NN胆碱受体阻断药

美加明（神经节阻断药）NM胆碱受体阻断药琥珀胆碱(骨骼肌松弛药）筒箭毒碱

第十七页，共四十七页。天然(tiānrán)生物碱

阿托品等

人工合成或半合成生物碱后马托品等

颠茄(diānqié)曼陀罗莨菪(làngdàng)第一节M胆碱受体阻断药第十八页，共四十七页。

【体内过程】

易由肠道吸收，并可透过眼结膜。分布广泛，中枢神经系统可达较高的药物(yàowù)浓度。t1/2为2～4h。对眼（虹膜和睫状肌）的作用持续久。

季铵类M-R阻断药肠道吸收差，且较难进入脑内，中枢作用较弱。一、阿托品和阿托品类生物碱第十九页，共四十七页。

选择性阻断M受体（但对M受体亚型选择性低），大剂量(jìliàng)对NN受体也有阻断作用。

阿托品Atropine

阿托品的作用广泛，各器官对阿托品的敏感性不一样，从高到低依次为：腺体分泌减少(jiǎnshǎo)—瞳孔开大和调节麻痹—心率增快—膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降—中枢作用第二十页，共四十七页。

[作用] [用途(yòngtú)] [不良反应]1、抑制腺体分泌

流涎症严重(yánzhòng)盗汗口干乏汗、皮肤(pífū)干燥

唾液腺汗腺泪腺呼吸道腺体胃腺全身麻醉前给药

强

弱

第二十一页，共四十七页。

[作用] [用途(yòngtú)] [不良反应]2、眼（局部滴眼或全身给药均出现）扩瞳升眼内压调节(tiáojié)麻痹

检查(jiǎnchá)眼底虹膜睫状体炎

*青光眼禁用睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶体扁平，适合看远物，看近物模糊不清。第二十二页，共四十七页。第二十三页，共四十七页。

[作用(zuòyòng)] [用途] [不良反应]2、眼（局部滴眼或全身给药均出现）扩瞳升眼内压调节(tiáojié)麻痹

检查(jiǎnchá)眼底虹膜睫状体炎

验光配镜（限于儿童）

*青光眼禁用睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶体扁平，适合看远物，看近物模糊不清。视力模糊第二十四页，共四十七页。（1）心率(xīnlǜ)[作用(zuòyòng)] [用途] [不良反应]3、心脏心悸(xīnjì)、增加心肌耗氧量、心律失常（2）房室传导加快迷走神经过度兴奋缓慢型心律失常第二十五页，共四十七页。[作用(zuòyòng)] [用途] [不良反应]4、平滑肌

解痉止痛（胃肠绞痛）膀胱(pángguāng)刺激症胆、肾绞痛时+哌替定便秘(biànmì)

小便困难

*禁用于前列腺肥大

胃肠平滑肌膀胱逼尿肌胆管、输尿管呼吸道、子宫

强

弱

阿托品能松弛许多内脏平滑肌，对过度活动及痉挛的胃肠平滑肌松弛作用更明显。第二十六页，共四十七页。[作用] [用途(yòngtú)][不良反应]5、血管与血压

皮肤潮红(cháohóng)、温热

感染性休克(xiūkè)

*除外伴HR和T者

较大剂量扩血管

T直接扩血管治疗量无显著影响第二十七页，共四十七页。[作用(zuòyòng)] [用途] [不良反应]6、CNS兴奋延脑、大脑(dànǎo)

多言、谵妄、幻觉、定向障碍、运动失调、惊厥昏迷、呼吸麻痹解救(jiějiù)有机磷中毒影响不明显兴奋过度兴奋抑制

小大第二十八页，共四十七页。山莨菪碱Anisodamine阿托品类生物碱与Atropine比较：1.对血管(xuèguǎn)痉挛的解痉作用选择性相对较高*用于感染性休克、内脏平滑肌痉挛2.抑制腺体、扩瞳作用<Atropine3.不易透过BBB第二十九页，共四十七页。抑制CNS作用强（镇静催眠）、欣快作用－麻醉前给药（优于阿托品）－晕动病治疗（与苯海拉明合用(héyòng)）妊娠呕吐、放射病呕吐－抗帕金森病（中枢抗胆碱作用）

东莨菪碱Scopolamine第三十页，共四十七页。后马托品Homatropine

主要有扩瞳及调节麻痹的作用(zuòyòng)，作用短暂临床上主要用于一般的眼科检查

注意：调节麻痹作用不如Atropine

所以儿童验光需用Atropine

（一）合成(héchéng)扩瞳药二、

颠茄(diānqié)生物碱的合成、半合成代用品第三十一页，共四十七页。药物浓度（％）

扩瞳作用

调节麻痹作用高峰（min）消退（天）高峰（min）消退（天）硫酸阿托品1.030～407～101～37～12氢溴酸后马1.0～2.040～601～20.5～11～2托品托吡卡胺0.5～1.020～400.250.5<0.25环喷托酯0.530～50110.25～1尤卡托品2.0～5.0301/12～1/4（无作用）几种扩瞳药滴眼作用(zuòyòng)的比较第三十二页，共四十七页。（季铵）

1.对胃肠道平滑肌的解痉作用较强，有一定(yīdìng)抑制胃液分泌的作用。2.用于胃、十二指肠溃疡、胃肠痉挛、泌尿道痉挛、遗尿症、胃肠呕吐（二）合成(héchéng)解痉药溴丙胺太林（普鲁本辛propanthelinebromide）第三十三页，共四十七页。贝那替秦（胃复康，benactyzine）（叔胺、P.O）1.解痉、抑制胃液分泌、安定2.用于兼有焦虑的溃疡病、肠蠕动亢进、膀胱(pángguāng)刺激症第三十四页，共四十七页。哌仑西平（pirenzepine）1.M1、M4受体阻断药2.抑制(yìzhì)胃酸及胃蛋白酶分泌3.用于消化性溃疡的治疗4.不易进入中枢（三）选择性M受体阻断(zǔduàn)药哌仑西平的化学(huàxué)结构

第三十五页，共四十七页。第二节N胆碱受体阻断(zǔduàn)药

神经节阻断(zǔduàn)药（ganglionicblockingdrugs）又称为NN受体阻断药，能与神经节的NN受体结合，竞争性地阻断ACh与其结合，使ACh不能引起神经节细胞除极化，从而阻断了神经冲动在神经节中的传递。一、神经节阻断(zǔduàn)药第三十六页，共四十七页。美卡拉明（美加明,mecamylamine）【药理作用】

交感占优势：血压显蓍下降.产生体位性低血压.

副交感占优势：胃肠道、眼、膀胱和腺体等，产生便秘(biànmì)、扩瞳、尿潴留和口干等症状。

【临床(línchuánɡ)应用】

控制性降压，用于高血压危象,不做常规降压药。【副作用】

嗜睡、口干、便秘、排尿困难及视力(shìlì)模糊等。第三十七页，共四十七页。二、Nm胆碱受体阻断(zǔduàn)药

又称骨骼肌松弛药（skeletalmuscularrelaxants）

又称为神经肌肉阻滞药（neuromuscularblockingagents），作用于神经肌肉接头后膜的NM胆碱受体，产生(chǎnshēng)神经肌肉阻滞作用。按其作用机制不同，可将其分为两类：

除极化型肌松药（depolarizingmuscularrelaxants）

非除极化型肌松药（nondepolarizingmuscularrelaxants）第三十八页，共四十七页。除极化型肌松药：又称为非竞争(jìngzhēng)型肌松药，分子结构与ACh相似，能产生与ACh相似但较持久的除极化作用，使神经肌肉接头后膜的NM胆碱受体不能对ACh起反应，从而使骨骼肌松弛。（一）除极化(jíhuà)型肌松药

第三十九页，共四十七页。

琥珀胆碱(succinylcholine,司可林scoline)【药动学】

1.PO：不易吸收。

2.iv被假AChE迅速水解,少量肾排,作用短暂。

【药理作用】

1.iv肌松作用起效快而短暂.静脉滴注可延长肌松时间.作用特点2.治疗量：四肢、颈部＞

面、舌、咽喉部肌肉＞

呼吸肌.

中毒(zhòngdú)时则致呼吸麻痹。

第四十页，共四十七页。作用特点：

1.最初可出现短时肌束颤动，之后出现骨骼肌松

弛；2.连续用药可产生快速耐受性；3.过量时不能用抗胆碱酯酶药新斯的明解救；4.治疗剂量(jìliàng)并无神经节阻断作用；第四十一页，共四十七页。

琥珀胆碱(succinylcholine,司可林scoline)【药动学】

1.PO：不易吸收。

2.iv被假AChE迅速水解,少量肾排,作用短暂。

【药理作用】

1.iv肌松作用起效快而短暂.静脉滴注可延长肌松时间.作用特点2.治疗量：四肢、颈部(jǐnɡbù)

＞

面、舌、咽喉部肌肉＞

呼吸肌.

中毒时则致呼吸麻痹。

第四十二页，共四十七页。【临床应用】

1.气管内插管，气管镜、食管镜检查。

2.辅助麻醉。【不良反应】

1.窒息：过量易致呼吸肌麻痹。应行人工呼吸(réngōnghūxī)。

2.眼内压升高：使眼外骨骼肌短