药二讲义-循环系统疾病用药

第一亚类强心苷类正性肌力一、药理作用与临床Ca2+水平——正性肌力。①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加地高甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性去乙酰毛花苷（西地 D）：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效毛花苷丙（西地兰C）：速效应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用注射液——毛花苷增加急性心力衰竭者心排血量和降低充盈压适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率洋地黄类药治疗指数窄，易发生不良反应（症状，极其重要胃肠道症状——洋地黄的信号，表现为：厌食、、或腹痛心血管系统——（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2）加重心力衰竭神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）【洋地黄类药物——不良反TANG】（三）证简记TANG——除了心衰伴有房颤、房扑之外。（四）药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性二、用药监（1）严格审核剂量 周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和（3）毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用（二）关注患者的易感因肾功能损害；肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛；老电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛的——心律失常（三）监护临床的症不能仅凭药物监测来调整剂量。地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全不能单凭药物浓度来判定是否。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察三、主要药地高定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能不能与含钙注射液合用如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过12h，就不要补服。去乙急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室第二亚类非强心苷类正性肌力药β受体激动多巴胺——急性心衰，以及引起的休克仅限于短期使用，长期使用可增加率。长期用于周围血管病患者——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽（三）二、用药监B.鸟苷酸环化酶C.腺苷酸环化酶C.D.E.氢毛花苷CD.维拉帕米B.鸟苷酸环化酶C.腺苷酸环化酶『正确答案』『正确答案』氢『正确答案』地高辛C.D.『正确答案』『正确答案』『正确答案』毛花苷C『正确答案』维拉帕米『正确答案』第二节抗心律失常药缓慢型——阿托品、异丙肾上腺素（TANG——阿丙）【补充】心脏传导通路——电路图分类及代表药——重要考点ⅠA普通卡车装水ⅠB一本万利，多美啊ⅠC普通罗汉都怕、艾司洛尔（β受体阻断剂胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药维拉帕米、地尔硫（卓）（钙通道阻滞剂一、药理作用与临床钠通Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱【补充】奎尼丁——金鸡纳树皮中提取①利多卡因——仅用于室性心律失常②美西律——仅用于慢性室性心律失常（急性——利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道适用于室上性和室性心律失常β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总率主要用于室上性和室性心律失常①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者②交感神经兴奋相关的室性心律③室上性快速性心律失常。①非选择性β受体阻断剂——：阻断β1和β2受体（阿替、比索参加选美TANG）④激动 受体——周围血管舒张——奈必洛尔改善心脏功能和增加射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭抗高血压延长动作电位时程药（III类钙通——维拉帕米和地尔硫（卓）口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率维拉帕【适应证】阵发性室上性心动过速，性高血压，心绞痛A.窦性——首选——（Ⅱ类）D.慢性室性——首选——美西律（Ⅰb类）再次回顾——重要考点ⅠA普通卡车装水ⅠB一本万利ⅠC普通罗汉都怕、艾司洛尔（β受体阻断剂胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药维拉帕米、地尔硫（卓）（钙通道阻滞剂【小结——抗心律失常药：共有的特①普鲁卡因胺——属 类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用；奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用②索他洛尔——既有β受体阻断（Ⅱ类）作用，又有延长Q-T间期（Ⅲ类）作用③胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。（二）典型共性不良反应——心律失常缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见折返性心律失常加重：ⅠC类风险最尖端扭室性心动过速 类；Ⅲ类索他洛尔最为常见美西律——普罗帕酮——【症①窦房结功能、严重传导阻滞、双束支传导阻滞β受体阻断剂——①支气管痉挛，可致气道阻力增加 被阻断）——危及生命③下肢间歇性跛行、雷诺综合征【症①支气管痉④下肢间歇性跛行——绝对证【那么，问题来了TANG——选择性β1受体阻断剂胺碘酮——III②肺毒性③甲状腺功能肺，房子里面不见光【症甲状腺功能异常者。含 40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大——妊娠期需权衡利弊Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。窦房结综合征维拉帕米和地尔硫（卓）——IV③负性肌力——促发充血性心力衰【症二、用药监（二）停用β受体阻断剂——反跳现象即原有症状加重或出现新的表现——亦称撤药综合征——处理：逐步缓慢停药（三）特别关照“胺碘酮”剂量的差异——多偏向小剂量B.（女性用量小）高度重视“胺碘酮”的不良反应问题严重消化系统不良反应——肝炎和肝硬化【特别补充TANG——奎尼丁】毒性血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏金鸡纳反应——耳鸣、减退、视力模糊、神志不清。（前后联 TANG——抗疟疾药：奎宁奎尼丁晕厥——意识丧失、呼吸停止、室颤而奎尼丁，真，胃肠反应不算轻。C.D.奎尼丁E.『正确答案』『答案解析』胺碘酮，含碘甲状腺受伤。肺，房子里面不见光。（还有一个肝毒性）BC.普罗帕酮D.维拉帕米E.『正确答案』『答案解析』维拉帕米、地尔硫 『正确答案』A.奎尼丁『正确答案』4.C5.E图示心房纤颤，心室率快。120mg口服，1次/日；螺内酯20mg口服，1次/日；华法林3mg口服，1次/日螺内酯D.E.『正确答案』螺内酯D.E.『正确答案』螺内酯D.E.『正确答案』第三节抗心绞痛药 ②β受体阻断剂（第二节，已讲第一亚类硝酸酯类一、药理作用与临床硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环降低心肌氧耗量扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应硝酸甘①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应②作用持续时间最短—— 20～30min，半衰期仅为数分钟③舌下含服吸收迅速完全硝酸异山梨酯——中效在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度 100%4.亚硝酸异起效快，大 1～2min，维持时间短——用于急性发作发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生搏动面部或有烧灼感血压下降、晕 （三）急性下壁伴右室心肌梗死— TANG：一般心肌梗死是适应症严重低血压（收缩压＜90mmHg）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）与抗高血压药或扩张血管药合用— 性降压作用增强 与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或）合用——降低本类药的抗心二、用药监（一）合理使用各种含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生性低血压使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间 30s不应突然停止用药——避免反跳现象（二）防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。克服——偏离心脏给药方法舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。【无硝酸酯覆盖的时段，怎么办？加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞三、主要药第二亚类钙通道阻滞最重要的一——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛②非二氢吡啶类——地尔硫（卓）和维拉帕米一、药理作用与临床（一）作用特点——“开源节流”TANG阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑 Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血降低心肌收缩力——降低心肌氧耗变异型心绞痛——最有效伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌高血压外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等CCB具有很强的血管选择性补 TANG--还有氟桂利嗪和桂利嗪（：你不要莫我高贵的头！）＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、传导阻滞和心力衰竭过度的扩血管——低血压、面部、头痛、下肢及踝部水肿牙龈增生【重点强调——CCB导致的水处理——应用利尿剂（氢、）；或联合应用ACEI。（三）不稳定心绞痛——？前后严重急性心肌梗死发作4硝苯地平降低地高辛清除率，发生率增加二、用药监尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选 CCB（二）注意停药反应——逐渐减剂量联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类——抗心绞痛的首选 可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速硝酸酯类+β受体阻断药（取长补短，TANG补充【实战演习·解析版『正确答案』『正确答案』『正确答案』断β2受体，导致冠状动脉痉挛，加重变异型心绞痛。『正确答案』5.A多选『正确答案』『正确答案』第四节抗高血压第一亚类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一、药理作用与临床①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（Ang②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶功能是唯一具有干预RAAS和激肽酶激肽系统的双系统保护药缓解慢性心力衰竭的症状，降低率——全部心力衰竭患者，均需应用。常见——长期干咳（约味觉（有金属味）首剂低血压补充TANG——高血钾 ACEI类药（三）妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史二、用药监（一）注意首剂低血压第二亚类血管紧张素Ⅱ受体阻断剂一、药理作用与临床贝沙坦氢等。固酮、减少水钠潴留、成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚肾保护预防、ACEI所引起的咳嗽——为什么？TANG心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿（三）与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高二、用药监第三亚类肾素抑制剂——阿利克仑―、药理作用与临床严重低血压、皮疹、高钾（三）二、用药监第四亚类其他抗高血压药一、药理作用与临床缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著 激活血管运动神经中枢 受体，减少交感神经冲动传出——降压去甲肾上腺素能神经概略图——重要妊娠高血压——首选药不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑②肼屈嗪——仅扩张小动D.麻醉时产生控制性低血压E.减轻增生，适合老年高血压患并有增生者硝普钠毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫酸盐浓度过高——乏力、厌食等，哌唑嗪——性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜 受体——增生（三）二、