异地就医登记备案表_第1页
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文档简介

异地就医登记备案表姓名性别险种□职工医保□城乡居民医保人员类别□异地安置退休人员□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员□其他：登记类别□新增□变更身份证件号码参保地联系地址就医地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）温馨提示1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 .地现有规定办理。□本人签名填表日期经办机构： 联系电话: 经办人: 经办日期：

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