医院手术管理制度

医院手术管理制度本制度规定了手术申报、审批、安排、准备、无菌质量等管理办法。一、手术申报及审批制度（一）择期手术1.一切择期手术、必须按规定程序履行手术申报、审批手续，未经审批的手术不得实施。2.择期手术的申报程序①由经治医师或业务组长作出拟行手术的决定，报科主任审查同意后方可安排手术。②由经治医师完成全部术前准备工作。③按“手术审批制度”的规定报批。④总住院医师填发手术通知单并通知手术室。3.手术审批制度①拟行手术超越术者技术职务范围，由科主任签署意见后报医务部或主管院长审批。②各级医生手术范围，由各科室主任根据本科室具体情况制定并上报医务部和院长审批备案后执行。③职务范围内手术审批办法b.一般住院病人，由科主任审批。c.影响、声望较大的干部、技术人员、民主人士、外宾等，经医务部报院长审批。④以下手术，须经科主任签署意见并提供手术和麻醉计划书，报医务部批准后方可实施。A：危险性很大的手术。B：破坏性手术或可能造成严重残废的手术及移植术等。C：新开展的手术，科研性手术和不常开展的大型手术。D：科内对手术适应征意见分歧、有较大争议的手术。⑤实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。（详见《签署手术、特殊检查治疗等同意书制度》）。（二）急诊手术1.病员须在很短时间以内进行手术，才能挽救生命或避免因错过手术机会而造成后续治疗困难及后遗症的列为急诊手术。2.日间急诊手术，若病情允许则按计划手术审批。若病情十分紧急则仅由经治医师或科主任审批。3.夜间急诊手术，一般手术由值班医生决定后即可实施，特殊、重大、危重手术和特别病员的手术由总值班审批，必要时在不影响治疗的前提下及时通知科主任、医务部主任或院长紧急审批。与此同时，值班医生要积极做好术前准备及对症处理。凡进入手术室（麻醉科）手术病人，值班医生不能上手术，应坚守病区岗位。4.因病情紧急没有履行任何审批手续机会者，由值班医生在家属或单位同意后实施急救手术，同时通知有关业务及行政领导。（详见《签署手术、特殊检查治疗等同意书制度》）。二、手术排定及通知单签发规定1.凡在手术室内进行的手术，或虽在病区内进行但需麻醉科配合的手术，均需签发手术通知单。2.择期手术通知单须在手术前一日上午10时前送交手术室。星期一实施的择期手术通知单须在前周星期六上午10时前送交手术室。手术通知单签发不符合规定的，手术室有权不予安排。3.任何手术均须由病员或家属，必要时病员单位签字同意后，方可实施。（详见《签署手术、特殊检查治疗等同意书制度》）。4.手术班子的搭配安排，原则上由科主任或总住院医师根据实际技术能力并参考技术职务手术等级范围决定。经治医师技术能力尚不能独立承担拟行手术时，则担任第一助手或第二助手，而不得争议。5.择期手术或日间一般急诊手术，由科主任或总住院医师签发手术通知单。其它人员签发的通知单一律无效。6.中午、夜间一般急诊手术，由值班医生安排并签发手术通知单后即可实施。重大急诊手术由总住院医师或科主任安排手术医生，并签发手术通知单。7.外科系统各科实行总住院医师制度。总住院医师离岗时（连续两周以上），科主任可指定一名代总住院医师，并通知医务部及麻醉科备案。三、手术计划的规定1.各科的择期手术，当手术安排发生冲突时，按照对手术科室择期（计划）手术时间安排执行。2.各科由科主任和总住院医师共同确定本科的手术计划，科内人员应向总住院医师或科主任提出安排手术申请，不得自行排定手术。3.对计划外手术，按规定由手术室协调安排各科计划外手术。4.手术室上午10时后不再接受计划手术通知单，每日下午和夜间原则上不安排计划手术。5.急诊手术必须在手术通知单上标明“急诊”，由麻醉科根据紧急程度，作出相应的安排（包括手术台或麻醉人员不足时停止拟行的计划手术）。手术科室如认为安排不当，可要求医务部紧急仲裁。6.凡发现择期手术术前准备不足（包括备血不足）时，手术室、麻醉科有权撤消手术安排。7.必要时手术室可安排连台手术，但应严格遵守无菌操作规定。污染、肿瘤等手术不得连台进行。严禁在同一手术间内同时进行两台手术。严禁在手术室走廊进行手术。四、手术室无菌操作规定1.穿上洗手衣及手术鞋、帽后，不得外出手术室，禁止进入厕所。穿上无菌手术衣后不得离开本台手术间。2.巡回护士原则上坚持一人一室，禁止同时承担无菌与污染手术的巡回任务。巡回护士须在本手术间待命，不得擅自离岗。3.患上呼吸道感染和其它传染病者，不得进入手术间工作。4.手术期间不许随意打开门窗和使用电风扇，地面应保持湿润，人员应从侧门出入。术毕，手术人员不得擅自进入其它手术间参观手术。5.非手术人员未经批准不得进入手术室。参观本院手术室，须经医务部同意，并服从手术室的安排和要求，在手术室人员带领下于非手术时间内进行。6.见习和观摩手术，必须事先通知手术室，服从手术室的安排和指导，遵守手术室各项规定，实行专台手术见习和观摩，禁止串手术间。7.手术室必须严格实行定期清扫、消毒制度，保持手术间清洁无尘，非手术人员禁止进入手术室洗澡。8.遇大风、沙尘等污染事件，手术室应根据具体污染程度和处理情况决定择期手术是否停止，并及时通知相应科室。五、择期手术的术前准备工作。1.择期手术必须于手术前24小时完成下列全部术前准备工作。2.医疗文件资料准备：①完整的住院病历，必要的化验及X线检查等资料。②必要的特殊检查资料。③术前讨论及记录。④术前总结。⑤手术报告书（志愿书或类似签字审批文件）。⑥全部手术申报审批手续。⑦手术前一日上午签发手术通知单，并于10时前通知手术室。3.病人准备：①术前一日完成皮肤准备。手足部皮肤须连续备皮三日。②按各专业技术要求完成有关消化道及其它有关内脏的准备工作。③必要的纠正和支持治疗准备。④必须的药敏试验，有关的药物和器械、设备准备。⑤输血准备