医院细菌耐药监测与预警制度

医院细菌耐药监测与预警制度为深入贯彻卫健委《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据《卫健委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。由医院感染控制中心从检验科细菌室获取医院细菌培养情况数据，每半年向临床科室发布全院的临床标本细菌检测情况并做细菌耐药分析。针对主要目标细菌（暂以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等几种常见革兰氏阴性菌及阳性菌为代表）耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息及时通报全院医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，提醒临床慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，要求临床参照药敏试验结果用药。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。3、严格控制围手术期抗菌药物预防性用药的管理，特别是重点加强I类切口手术预防用药管理。4、抗菌药物临床应用应考虑有无指征，选用的品种及给药方案是否正确、合理。应尽早查明感染病原，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。5、严格执行抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定规范使用。特别加强对“特殊使用”的抗菌药物的管理，严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方方可使用。6、医院合理用药评价专家组每月对全院抗菌药物应用情况进行评价分析，对各科室抗菌药物使用不当情况参考有关规定进行相应考评。

细菌耐药监测与预警流程图医院感染控制中心汇总院感数据检验科细菌室汇总病原学检测数据医院感染控制中心汇总院感数据检验科细菌室汇总病原学检测数据采取预警和管理措施暂停使用主要目标细菌耐药率超过75%参照药敏试验结果用药提醒临床慎重经验用药主要目标细菌耐药率超过50%主要目标细菌耐药率超过40%主要目标细菌耐药率超过30%预警信息通报全院医务部、医院感染控制中心及药剂科会商后公布细菌耐药分析结果医院感染控制中心及药剂科临床药师进行分析评价采取预警和管理措施暂停使用主要目标细菌耐药率超过75%参照药敏试验结果用药提醒临床慎重经验用药主要目标细菌耐药率超过50%主要目标细菌耐药率超过40%主要目标细菌耐药率超过30%预警信息通报全院医务部、医院感染控制中心及药剂科会商后公布细菌耐药分析结果医院感染控制中心及药剂科临床药师进行分析评价

呼吸机相关肺部感染（VAP）监测流程图11感染前48h内使用了呼吸机。2呼吸道感染症状和体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有罗音。3呼吸道感染全身症状，T↑，血白细胞↑或↓临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、X胸片检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写“ICU临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、X胸片检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写“ICU 患者日常记录”。痰培养采集方法：戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。痰培养采集方法：戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及X线胸片结果判断是否为VAP。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及X线胸片结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知感控人员，做好病程记录。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知感控人员，做好病程记录。1-2位医院感染控制中心专职人员每周2-3次到收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。1-2位医院感染控制中心专职人员每周2-3次到收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每月小结，找出不足及时改正。每3个月得出呼吸机相关肺部感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。每月小结，找出不足及时改正。每3个月得出呼吸机相关肺部感染率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程图1发热1发热，T≥38℃，寒战和/或低血压，<1岁的患者T<37℃。2静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）带有中心静脉导管的ICU患者和转出ICU<48h的患者管床护士每4h管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况通知感控兼职护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。通知感控兼职护士和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。在患者寒颤或发热时采血在患者寒颤或发热时采血医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法11、手清洁：无明显污染使用速干酒精消毒液洗手2、血培养瓶口消毒：75%酒精消毒一遍，待干60s3、抽血部位皮肤消毒：安尔碘（络合碘），待干60s4、采血量：每瓶10毫升拔除导管:拔除导管:2个外周V血、导管尖X5cm保留导管保留导管外周V血1份，中心V血1份送化验室送化验室，室温放置不超过12h实验室提供培养结果实验室提供培养结果临床医师根据微生物学检测结果判断是否为临床医师根据微生物学检测结果判断是否为CR-BSI阳性，涂片阳性，涂片，镜检报告；提供最终鉴定药敏报告阴性，报告病程记录护理记录1－1－2位培训过的医院感染控制中心专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由病房兼职感控人员记录数据并对数据进行整理。2、每月小结，找出不足，及时改正。3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议

导尿管相关尿路感染（CA-UTI）监测流程图住ICU＞48h和转出ICU＜48h的患者，留置了导尿管。住ICU＞48h和转出ICU＜48h的患者，留置了导尿管。1感染前48h内留置了导尿管。2出现了尿路感染体征和症状，如发热，T≥38℃，寒战，血白细胞↑，出现尿频尿急、血尿、排尿困难等尿路刺激征。3插导尿管患者出现尿液混浊。临床医生填写检验申请单，包括尿常规检查，尿培养，尿涂片检查。ICU护士填写“ICU患者日常记录”。尿培养采集方法：1、中段尿：使用肥皂、XX清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-50ml。2、留置导尿管患者：络合碘消毒导尿管（接头上X近会阴部）两遍，待干，用无菌注射器抽取导管尿10ml。根据临床症状体征与实验室报告判断是否为尿路感染。如果判断为尿路感染，病程记录，并报告感控兼职人员，根据药敏结果用药。医院感染控制中心专职人员每周2-3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每月