个案追踪课件

个案追踪

个案追踪的应用

4前言

1追踪方法学简介2JCI评监教案标准简介3结语

5前言如何进行个案追踪？什么是个案追踪？为什么要个追踪案？

Tracer—始于2004年JCAHO（美国医疗机构评审联合委员会），2006年用于JCI评监过程，以“病人为中心”的概念，用病人的角度实地了解医院的服务品质。重点——病人护理过程、环境设施，注重病人的安全、

权益及隐私的保护评估——医院执行病人安全及照护品质；医疗机构对

JCI标准的遵从性提供——组织成员及主管的教育机会分享——其他医疗机构的最佳典范追踪方法学简介

追踪方法是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：

首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；

其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度;

。

最后再访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分进入PDCA循环。追踪方法学简介

在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。

追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。追踪方法学简介理念变革——质量：医疗质量（核心、生命、永恒）

——安全：病人安全

（安全是质量的基石）——卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基本体现是要做到“三安”：

病人安全

物件安全

环境安全

追踪方法学与“三安”的关联性

追踪方法学理论基础个案追踪

以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状——横断面——钟摆式）。病人个案追踪——1、追踪病人在医院中接收治疗的整个过程2、评估在服务过程中各科室、单位的相互关系以及其提供的护理（交接、持续）

3、依服务过程的整合与协调，评价效果

胃镜室术前谈话

追踪方法分类个案追踪系统追踪三个主题：资料（数据）使用，数字有无问题感染防治药物管理系统追踪

从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状——纵断面——钟摆式）个案追踪系统追踪追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势1、2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程—“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。

追踪方法学就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务系统。2、2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。3、2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法。

4、国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院医院通过JCIA。5、2009年海南实现追踪方法学在地化应用于普及。

为什么要应用追踪方法学？6、台湾卫生主管部门和台湾医策会2011年全台启动追踪方法学评价医院。7、目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。8、JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。

9、JCI——是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)。

10、JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，专家们来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。为什么要应用追踪方法学？为什么要应用个案追踪法？验证护理团队成员是否依照标准做好病人照护品质病人照护品质照护标准的遵从与实践照护标准?病人照护品质?以JCI标准的实践作为病人照护品质为目标个案追踪的目的1、个案追踪过程-1（1）选择住院病人中，医疗处置横跨多科多单位者（2）评估及评价医疗同仁对病人照护服务的过程，及其对医院标准规范的遵从情形

-回顾（Review）病历，访谈实际提供照护的护士，主管（护士长）不得参与回答

-实地观察医疗照护

-实地观察给药流程

-实地观察感染预防的措施

-实地观察护理计划流程设计与流程

-实地观察环境对病人及员工的危险

-实地观察医疗设备的维护及维护人员的职责

-检查记录（接近出院的病人、相同诊断但不同医师…）

-与病人及家属访谈如何个案追踪？（1）若是遵从性的问题要再扩大（摇摆式）追查，

以确定是个别问题还是组织系统问题。（2）追踪过程中，随时翻查与护理有关的组

织政策或程序。（如：病人口服药的使用方法)（3）要求提供负责照护人员的资料：包含：执照证件、工作职责、接受的教育培训与指导，以鉴定其能力与资格。1、个案追踪过程-2（1）追踪过程中，会询问有关医院在促进病人安全与照护上，如何收集资料、分析、解释与应用(所有人都知道）。如不良事件上报、突发事件上报（2）感染防治的系统追踪主要评价机构对感染的预防与控制标准的执行。（3）药物管理的系统追踪主要评价机构对药物管理和使用标准的执行。（4）追踪的主题随时可能在病人个人和系统间转换，访查者也会交换信息，改变追踪路线以确认可能潜在的问题。1、个案追踪过程-3（1）所有人、事、时、地、物都需要掌握。（2）起始评估，定期评估，评估方式。（3）所有的表单不应该有没填的项目，没填

是最危险的。（4）评估的重点在于精神的掌握、做事的态

度与自我学习的能力。2、个案追踪方法的决窍-1（1）医院政策与程序的建制很重要，使护理能一致化，员工能有一致的依据。（2）将JCI条文的各项要求融入病历各单张中，可容易确认线上执行情形。（3）每个单位均要有电脑文件管理系统。（4）强调团队合作及整合，病历中相同功能的表单应与量整合共用。2、个案追踪方法的决窍-2@3、追踪哪些病人呢？前五项疾病诊断病人诊治较复杂，多学科就诊患者器官移植，重大、复杂手术疾病严重，有抢救患者特殊病情——隔离、感染、特殊用药有抱怨和问题倾向的患者病情比较复杂的病人访查当日手术或检查的病人访查当日或隔日出院的病人接收跨专业治疗的病人与感染人预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗的病人

个案追踪重点内科个案追踪：急诊急救、重症诊疗外科个案追踪：外科手术、介入诊疗4、检查重点分工管理：环境、设备实施、人员资质与培训、医技科室管理医疗：医疗工作制度流程落实，持续质量改进，药品管理护理：护理工作制度流程落实，持续质量改进，院内感染5、追踪检查表6、追踪检查资料收集表7、追踪检查问题发现记录表追踪访查什么呢？依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间整合及协调成效确认服务过程中潜在问题从哪里开始追踪？第一站-------病区病人进入医院的第一站-------目前本人所在的地方-------病房、手术室、检查室任何病人接收过护理、治疗处置及服务的地方-------检验、放射、心导管、药物访查当日或隔日出院的病人

追踪哪些重点环节？住院病人病历病人照护过程：直接观察别人照护、给药观察、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上的角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、医疗仪器的设备维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查医生护士管理者第一天上午

高层领导访谈个案病例追踪个案病例追踪设备检修下午用药系统追踪感染控制系统追踪选定FMS文件审查第二天上午

数据系统追踪下午工作人员资格＆教育工作人员访谈工作人员资格＆教育护理人员访谈工作人员资格＆教育其他工作人员访谈简短回顾模拟追踪调查的安排案例：个案追踪美国一位病人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。一个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人统一用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、后、中，手术准备于麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的回复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。

6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，做出评价。

追踪检查主要包括以下步骤：评价者医院管理访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管质量管理部门信息管理部门人事管理部门后勤部门病区访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度、质量改进活动记录（PDCA、QCC）、不良事件报告流程（RCA）、单病种质量控制，临床路径管理、质量管理能力评价访谈人员：部门主管和员工评价要点：人力配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划于资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全,病历管理访谈人员：病人或家属、科主任、医生、护士长、护士、服务人员评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医院宗旨、愿景与目标、组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划、质量管理计划、其他规章制度管理组追踪地图病区医技科室手术室访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估、宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急措施等评价要点：管理流程，高危药品管理，药品不良反应，用药指导等访谈人员：医护人员，患者和家属访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等访谈人员：医护人员，患者和家属访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属ICU导管室（可选）药剂科评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-ou程序，术士宏管理，术后监护等访谈人员：麻醉师、患者家属评价要点：苏醒评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属医师、护士门诊或急诊入院医疗组追踪地图麻醉科手术室病区治疗室供应室访谈人员：患者和家属、护士评价要点：患者身份识别，宣教，医疗安全，患者转运，管道，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，清洁工访谈人员：护士，医生，护士长评价要点：感人控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置访谈人员：护士，医师，患者家属访谈人员：护士长、护士、相关科室护士ICU导管室（可选）污物间评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，书中管理，术后监护评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属医师、护士手术室门诊或急诊入院护理组追踪地图系统追踪评价者药物管理感染控制数据应用环境安全其他目前使用的系统追踪方法药物管理质安改进医院感染设备安管系统追踪方法暗含的理念审查医院的工作流程。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协助情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节。药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行，流程包括风险点、药物事件的直接或最近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者这种用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里了”“我们为什么要这样做？”“与患者接触的环节有哪些”。药物管理追踪追踪方法学告诉我们：1、评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者评估医疗、护理或服务流程；2、评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。3、评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。4、灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。5、如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。站在病人的角度“看”到治疗、护理、服务的医院情况。

追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。JCI标准理念x1、最大可达到的标准2、病人为中心3、文化适应，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化4、维持机构业务在一定水准和持续改善的能力JCI标准——x涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项。

主要针对医疗、护理过程中最重要的环节。如：病人获得医疗护理服务的途径和连续性病人健康状况的评估医院感染的控制与预防病人及其家属的权利以及健康教育。同时也重视公共设施及安全管理员工资格与培训质量改进医院领导层的协调合作信息管理

ACC:可近性及连续性的医疗照护

PER:

病人及家属权力

AOP:

病人的评估

COP:病人的医疗照护

PFE:病人及家属的教育

ASC:

麻醉与手术照护

MMU:药物管理与应用JCI评监标准-1JCI评监标准-2健康照护机构管理标准2.感染的预防与控制1.品质改善与病人安全3.医院的治理、领导与指挥4.设施管理与安全6.沟通与咨询管理5.员工资格与教育

六项目标，内含21项评量要点正确病人辨认:使用两种方法辨认病人口头与电话沟通之正确性高警示药物之管理：高浓度电解质确保手术正确：部位、步骤、病人降低医疗照护相关的感染降低病人跌倒造成的伤害国际性病人安全目标21条标准，94项评量要点，内容含五个重点范围住院程序—住院流程、急诊留观待床住院照护过程—专业之间达成连续且合作的照护出院转介及追踪—依据病人持续性的照护需求病人转诊病人转运持续性及连续性的医疗照护（一）30条标准，106条评量要点，内容含五个重点范围家属权力的制定与维护鼓励病属参与及如何参与和变更照护决策知情同意—列出需个别同意书之处理项目临床试验研究之审查器官捐赠及移植之相关议题病人及家属权力（二）42条标准，173项评量要点，内容含三个重点范围收集和分析病人的检验检查等数据和相关资料检验室服务放射影像诊断服务

医疗机构对所照护的病人（门诊和住宅）皆透过已建立的评估程序，来确认他们的健康照护需求并提供在适当的时间间隔之后，对所有的病人应进行再次评估，以判定他们的治疗结果，并且制定后续的治疗计划或出院计划。病人的评估（三）病人的医疗照护（四）23条标准，73项评量要点，内容含四个重点范围提供规格一致的照护高危险病人的照护和服务食物和营养疗法疼痛评估和生命末期的照护一致化的照护：病人需要的照护不因付费能力、时间、地点、服务人员的不同而不同。照护计划：每位病人的照顾计划须由负责医师、护理师和其他健康专业人员订定，计划在入院24小时内完成。麻醉与手术照护（五）14条标准，49项评量要点，内容含四个重点范围

-组织与管理

-镇静照护

-麻醉照护

-手术照护麻醉与手术照护包含：完整及广泛的病人评估、整合的照护计划、持续的病人监测、标准化的转送，以及最后的转诊和出院。麻醉与手术的标准适用于下列场合：包括麻醉及中度和深度镇静的使用，以及在执行需要同意书之手术或其他之侵入性处置时。21条标准，85项评量标准，内容含7个重点范围-组织与管理-药品的选择与采购-药品储存：病人自行携带的药品如何确认及保存-处方和转录-备药与调剂-给药人员的资格-给药及监测药品管理与应用（六）7条标准，28条评量要点需求评估-要评估病人和家属的教育需求-教育需求的评估发现要记录与病历中教育评估-评估病人和家属的信念和价值-他们的识字教育程度和语言-身体和认知限制-病人接收讯息的意愿-评估的发现