感染性疾病-流行性脑脊髓膜炎

8感染性疾病——流行性脑脊髓膜炎【概述】简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为突起高热，头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。传染源为带菌者及患者，主要通过飞沫经呼吸道传播，同寝、哺乳和接吻等密切接触方式对2岁以下婴幼儿的传播有重要意义。冬春季高发，病后可获持久免疫力。【临床表现】（一）轻型病变轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。（二）普通型最常见，占全部病例的90%以上。分为4期，其特点分别为：1.前驱期（上呼吸道感染期）约为1～2d，可有低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状。多数病人无此期表现。2.败血症期出现寒战、高热、头痛、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎缩等毒血症症状。幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等。少数病人伴有关节痛、脾肿大。此期的特征性表现是皮疹，通常为瘀点或瘀斑，70%～90%病人有皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，直径1mm～2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，以肩、肘、臀等易受压处多见。严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而出现紫黑色坏死或形成大疱。多数患者12～24小时发展致脑膜炎期。3.脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄、神志障碍及抽搐。通常在2～5d后进入恢复期。4.恢复期经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内痊愈。（三）暴发型少数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡，儿童多见。1.败血症休克型除普遍型败血症期外，短期内出现广泛皮肤粘膜瘀点、瘀斑，并迅速扩大融合成大片，伴中央坏死，出现面色苍白、四肢末端厥冷发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速、血压下降甚至测不出，易并发DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。2.脑膜脑炎型主要以脑实质严重损害为特征。除高热、头痛、呕吐外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷、惊厥频繁、锥体束征阳性、血压升高、心率减慢，严重者可发生脑疝，双侧瞳孔不等大、瞳孔扩大或固定，肌张力增高，并迅速出现中枢性呼吸衰竭。3.混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。（四）慢性败血症型罕见，以症状反复发作、病程迁延数月为特征。成人多见，发作时常表现为发热、寒战、皮肤瘀点瘀斑、多发性XX节痛，每次发作持续12小时~6日不等，可自行缓解，间歇数日复又发作，间歇期一般情况良好。诊断主要依据血培养。【并发症】包括继发感染、在败血症期播散至其他脏器而造成的化脓性病变、脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害。（一）继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿。其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染。（二）化脓性迁徙性病变有全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎（常为单关节炎）、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。（三）脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害动眼肌麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍失语、大脑功能不全、癫痫脑脓肿等。在慢性病人，尤其是婴幼儿因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。【辅助检查】（一）血象白细胞总数明显增加，一般在15~30x109/L，中性粒细胞占80%～90%。（二）脑脊液检查脑脊液压力>200mmH2O，外观混浊或脓样，白细胞>1000x106/L，以中性粒细胞为主，蛋白质显著增高，糖和氯化物明显降低。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型。（三）细菌学检查1.涂片检查

皮肤瘀点涂片染色后镜检，革兰阴性双球菌检出率达80%以上，脑脊液沉淀涂片检出率为60%～70%。2.细菌培养

血、脑脊液、鼻咽拭子可培养出脑膜炎双球菌。（四）免疫学试验采用对流免疫电泳、乳胶凝集、酶联免疫吸附试验等检测血、脑脊液中的特异性抗原，有利于早期诊断，其敏感性高，特异性强。采用间接血凝试验、间接免疫荧光法等检测特异性抗体，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。【诊断】根据流行病学资料、典型的临床表现以及实验室阳性结果可作出诊断【鉴别诊断】（一）其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎、中耳炎的基础上，葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉，造影或手术后。（二）流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷、惊厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在500个/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫学检查如特异性IgM、补结试验等有助于鉴别。（三）虚性脑膜炎败血症、伤寒、大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。（四）中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪便细菌培养。（五）蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷，体温常不升高，脑膜刺激征明显，但无皮黏膜瘀点、瘀斑，无明显中毒症状，脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤、血管畸形等改变。【治疗原则】（一）一般治疗呼吸道隔离、保持室内空气流通、保证入量和水电解质平衡，昏迷患者防止呼吸道感染、褥疮、角膜溃疡等。（二）抗菌治疗1.青霉素对脑膜炎双球菌有杀菌作用。在脑膜有炎症时，可透过血脑屏障发挥杀菌作用。青霉素G用量：儿童10~25万u/（kg·d），分4~6次静点，疗程5~7天。2.氨苄青霉素国外为治疗细菌性脑膜炎的首选药，国内目前使用较普遍。剂量：150~200mg/（kg·d），分次静滴。3.磺胺类药物仅限于普通轻型、年纪较长儿童病例。4.头孢菌素类头孢XX、头孢噻肟等第三代头孢菌素可透过血脑屏障，在脑脊液中可达到有效浓度。剂量：头孢噻肟100~200mg/（kg·d），分2~4次静点；头孢XX100mg/（kg·d），每日给药1次，疗程5~7天。（三）对症治疗1．暴发型流脑休克型抗休克治疗，包括扩充血容量、改善微循环、纠正酸中毒、抗凝及抗纤溶（抗DIC）治疗等。2．脑型的脱水治疗常用的脱