20110920血气分析课件

动脉血气分析首都医科大学宣武医院神经内科张艳第一步

—评估血气数值的内在一致性根据

Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]如果

pH

和

[H+

]

数值不一致，该血气结果可能是错误的

。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步—是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35

酸血症pH>7.45

碱血症

通常这就是原发异常

记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒

第三步

—

是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同pH值改变的方向与PaCO2改变方向及HCO3、BE的关系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑代谢性PaCO2↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓代谢性PaCO2↑HCO3-↑BE↑呼吸性碱中毒部分病因

CNS刺激：

发热,疼痛,恐惧,焦虑,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染

低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞

药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丢失H+：

呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+：

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）

低血容量肾脏丢失H+：

水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），

醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，

高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗代谢性酸中毒部分病因－1阴离子间隙升高甲醇中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒异烟肼中毒尿毒症甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水杨酸中毒备注

a阴离子间隙升高是代谢性酸中毒最常见的原因

b常伴随渗透压间隙升高代谢性酸中毒部分病因－2阴离子间隙正常：[CI-]升高

GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病急性肾小管坏死慢性肾脏疾病远端肾小管性酸中毒醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，输注NH4+

第四步

—针对原发异常是否产生适当的代偿？

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±330mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+2442-45mmol/L代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-

)55mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-

]下降=2x(∆PaCO2/10)18mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-

]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)12-15mmol/L酸碱失衡代偿的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓呼吸性酸碱失衡的代偿预测如果是呼吸性障碍，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如：如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。

部分混合性和复杂性酸碱失衡

异常特点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑•心跳骤停

•中毒

•多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓•肝硬化应用利尿剂

•妊娠合并呕吐

•COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑•COPD应用利尿剂,,呕吐,NG吸引•严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓•全身性感染

•水杨酸中毒

•肾功能衰竭伴CHF或肺炎

•晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常•尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，

利尿剂等第五步

—计算阴离子间隙

（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mmol/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1