2022年医学专题-称为肝脓肿liverabscess

肝疾病(jíbìng)第一页，共四十七页。第二页，共四十七页。第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。第五页，共四十七页。第六页，共四十七页。肝脏的血供：1/3肝动脉，2/3门静脉；肝动脉供血50%左右肝脏生理功能：分泌胆汁：600-1000ml/日代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢多种凝血因子合成解毒功能吞噬(tūnshì)免疫功能肝脏再生功能：切除肝组织2/3恢复原状，入肝血流阻断时间10-20min第七页，共四十七页。

肝脓肿

肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形成脓肿，称为肝脓肿(liverabscess)。临床以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿为常见(chánɡjiàn)。一、细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。第八页，共四十七页。病因病理病原菌入侵途径：①胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿；③门静脉：门静脉属支进入(jìnrù)肝内，引起肝脓肿；第九页，共四十七页。临床表现(一)寒战和高热是最常见的早期症状，体温可高达39—40℃，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。(二)肝区疼痛

肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。(三)全身表现

恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。(四)体征

最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部(júbù)明显触痛；第十页，共四十七页。辅助检查(一)实验室检查①血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90％以上(yǐshàng)，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。(二)影像学检查①x线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。②B超能分辨肝内直径为2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。③肝脏穿刺经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄白色伴臭味的脓液第十一页，共四十七页。第十二页，共四十七页。并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。右肝脓肿向上穿破(chuānpò)可形成膈下脓肿，也可向右胸穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起腹膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大出血。第十三页，共四十七页。处理原则早诊断，早治疗(zhìliáo)，包括原发病的处理，避免并发症。(一)非手术治疗适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。1．应用抗生素在未明确致病菌前，可首选氨苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。

第十四页，共四十七页。2．全身支持治疗纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。3．脓肿穿刺引流单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、持续(chíxù)冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。(二)手术治疗第十五页，共四十七页。较大(jiàodà)肝脓肿的处理肝脓肿对口引流第十六页，共四十七页。二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴病最常见的并发症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部(dǐnɡbù)多见。阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为果酱色(或巧克力色)，较粘稠，无臭、无菌。第十七页，共四十七页。[临床表现](一)发热(fārè)体温持续于38—39％，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。(二)腹痛右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。(三)全身表现可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。(四)体征肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。第十八页，共四十七页。[辅助(fǔzhù)检查]

血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.第十九页，共四十七页。

处理原则

以非手术治疗为主。

(一)非手术治疗

1．抗阿米巴治疗(zhìliáo)

包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。2．支持治疗补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营养不良、纠正贫血及维护肝功能等。第二十页，共四十七页。

原发性肝癌(ɡānái)Primarylivercancer第二十一页，共四十七页。一、概述原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。死亡率消化系统恶性肿瘤的第三位，我国每年(měinián)有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。第二十二页，共四十七页。我国江苏启东和广西扶绥的发病率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲(yàzhōu)太平洋地区的发病率高。

40~49岁为发病高峰；男：女=2~5：1。第二十三页，共四十七页。二、病因和发病机理1.病毒性肝炎：促癌因素2.肝硬化：肝癌(ɡānái)合并肝硬化者占50%~90%。3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。4.饮用水污染：5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、华支睾吸虫感染等。第二十四页，共四十七页。病理类型1．按大体形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型。以结节型多见，常为单个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度(chéngdù)轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。

第二十五页，共四十七页。第二十六页，共四十七页。2.细胞分型（1）肝细胞型：最多见。（2）胆管(dǎnguǎn)细胞型：少见。（3）混合型：最少见。第二十七页，共四十七页。转移途径1．直接蔓延

癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。2．血运转移

多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干(zhǔgàn)，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。3．淋巴转移

主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。4．种植转移

癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。第二十八页，共四十七页。临床表现早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。(一)肝区疼痛(téngtòng)

为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。第二十九页，共四十七页。临床表现（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收(xīshōu)毒素吸收(xīshōu)有关，晚期恶病质表现第三十页，共四十七页。(二)肝脏肿大为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。(三)消化道症状

常表现为食欲减退、腹胀、恶心(ěxīn)、呕吐或腹泻等，易被忽视第三十一页，共四十七页。(四)全身症状

可有不明原因的持续性低热(dīrè)或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。(五)其他症状

可有癌旁综合征的表现。(六)并发症

肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。第三十二页，共四十七页。五、肝癌分期

3期：

Ⅰ期：无明确肝癌症状与体征者Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处(yuǎnchǔ)转移或恶病质之一者。第三十三页，共四十七页。辅助检查(一)定性诊断1．AFP

属肝癌血清(xuèqīng)标志物，可用于普查，有助发现无症状的早期病人，动态观察。AFP呈持续阳性或定量>500ug／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。

第三十四页，共四十七页。

诊断标准：

①AFP＞500μg/L持续4周；

②AFP由低浓度逐渐(zhújiàn)升高不降；

③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。第三十五页，共四十七页。(二)定位诊断

1．B型超声检查

能发现直径为2—3cm或更小病变，可显示肿瘤(zhǒngliú)的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90％，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。第三十六页，共四十七页。2．CT和MRI检查能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90％以上。3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影(zàoyǐng)

肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。4．肝穿刺活组织检查多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。第三十七页，共四十七页。治疗1.治疗(zhìliáo)原则肝癌治疗(zhìliáo)目标是根治,其次是延长生存期.3个主要原则:早期治疗早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组.综合治疗由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。反复治疗第三十八页，共四十七页。(一)手术治疗是目前治疗肝癌最有效的方法。1．肝切除术(1)适应证：①全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器(zānɡqì)功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；②肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；③第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。(2)禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。第三十九页，共四十七页。(2)非手术治疗1.术中肝动脉栓塞2.肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术3.介入治疗4.肝移植

适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期(zǎoqī)癌；3.中晚期恶性度低的肝癌

第四十页，共四十七页。肝动脉插管栓塞(shuānsè)治疗第四十一页，共四十七页。护理(hùlǐ)措施术前护理疼痛护理纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及新鲜的全血腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿(shuǐzhǒng)程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。第四十二页，共四十七页。术后护理(hùlǐ)术后体位：肝脏手术后一般