华北理工儿童口腔医学教案05儿童牙髓病和根尖周病

教案首页课程名称中文儿童口腔医学英文DentistryforChildren授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第7教学周周一第3-4大节上课教室西三401室授课章节第八章儿童牙髓病和根尖周病第1节乳牙牙髓病和根尖周病治疗的检查和诊断方法第2节乳牙牙髓病和根尖周病的临床表现及诊断第3节乳牙牙髓治疗第4节年轻恒牙牙髓病和根尖周病教学目标与要求教学目标：1、掌握乳牙急慢性牙髓炎和根尖周病的临床诊断要点。2、掌握盖髓术、牙髓切断术及乳牙根管治疗的适应症和操作方法。3、掌握年轻恒牙牙髓及根尖周病临床表现、诊断和治疗方法。4、熟悉牙髓摘除术的治疗方法和特点。5、了解各种治疗方法的效果及可能出现的问题。教学要求：熟悉乳牙应用解剖特点，课前预习。教学重点与难点教学重点乳牙急慢性牙髓炎，牙髓坏死和根尖周病的临床诊断要点。教学难点：牙髓切断术及乳牙根管治疗的适应症和操作方法。教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、典型临床病例图片展示。教学手段主要包括电化教学（投影、幻灯）。重点部分：乳牙急慢性牙髓炎，牙髓坏死和根尖周病的临床诊断要点采用典型临床病例分析的方法，并进行讨论。难点部分：牙髓切断术及乳牙根管治疗的适应症和操作方法。教材与教具教材：儿童口腔医学，葛立宏，人民卫生出版社，2012年8月第4版第20次印刷教具：多媒体课件(幻灯，录象资料)板书专业词汇急性牙髓炎acutepulpitis慢性牙髓炎chronicpulpitis牙髓坏死necrosisofpulp牙髓变性pulpdegenerateion教学内容与时间分配引言部分：课前复习上次课主要内容。介绍本次课的重点、难点内容。5分钟第一节乳牙牙髓病的检查方法和诊断方法15分钟一、收集病史3分钟二、临床检查(一)软组织肿胀和瘘管2分钟（二）叩痛和松动：4分钟（三）露髓和出血2分钟（四）牙髓活力测试2分钟三、X线检查：2分钟第二节乳牙牙髓病和根尖周病的临床表现及诊断30分钟一、各型乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点（一）急性牙髓炎5分钟（二）慢性牙髓炎5分钟（三）牙髓坏死5分钟（四）牙髓钙化（自学）（五）牙内吸收4分钟二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断5分钟三、乳牙根尖周炎特点6分钟第三节乳牙牙髓治疗25分钟乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的4分钟二、治疗方法1、盖髓术（直接盖髓术、间接盖髓术）6分钟2、乳牙牙髓切断术5分钟3、乳牙根管治疗术7分钟4、干髓术3分钟第四节年轻恒牙牙髓病和根尖周病20分钟一、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点3分钟二、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则5分钟三、年轻恒活髓保存治疗4分钟四、年轻恒牙感染牙髓治疗方法6分钟五、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗药物2分钟结束部分：5分钟归纳总结本次课的内容、强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容。教案正文（讲授概要与教学过程设计）授课内容注解引言部分：课前强调上次课要点，带领学生复习有关解剖生理知识。介绍本次课的重点内容：乳牙急慢性牙髓炎，牙髓坏死和根尖周病的临床诊断要点。难点牙髓切断术及乳牙根管治疗的适应症和操作方法。第八章儿童牙髓病与根尖周病复习1、定义：牙髓和根尖周病是发生在牙髓组织和根尖周膜及牙槽骨的疾病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病2、硬组织特点乳牙的牙髓腔形态和牙齿外形一致，与恒牙相比有如下特点:1.乳牙硬组织薄，钙化度低，尤其在牙颈部，牙本质小管粗大，渗透性强。故牙髓易受外界细菌侵犯，临床上闭锁性牙髓炎chronicclosedpulpitis多见。2.乳牙硬组织薄，髓腔与牙体表面距离近，龋损易达牙髓。3.相对牙体来说，髓腔大，髓角高，以近中颊角尤为明显。4.髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根管和副孔侵犯根分歧furcationarea，且此时牙髓可为活髓。即：乳牙根尖炎时可为活髓。5.根和根管的数目。由于乳磨牙根分叉的结构特点牙髓感染易通过该处扩散，因此乳磨牙尖周炎症多发生于根分叉的根周组织内，表明绝大多数尖周病变与乳磨牙的髓底解剖结构有关。乳牙与恒牙胚关系密切，乳牙外伤或牙髓、尖周组织感染都有可能导致恒牙胚的损害。如出现矿化、发育不全或形成异常等现象。第一节乳牙牙髓病与根尖周病诊断方法一、收集病史疼痛：是牙髓炎、根尖周炎的突出症状和重要临床表现。疼痛史（Historyofpain）包括：刺激性疼痛stimulatedtoothache自发痛spontaneoustoothache不能定位。根尖周炎：咬合痛、咀嚼痛，能定位。1、疼痛的发作方式：自发痛，激发痛2、疼痛发作时间:夜间痛?3、疼痛发作频率4、疼痛能否定位5、疼痛的程度乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断二、临床检查(一)软组织肿胀和瘘管（Abscessandfistula）表现:牙龈充血、瘀血或水肿、脓肿、颌面部蜂窝织炎，慢性根尖周炎或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘道孔瘘道孔的临床表现：瘘道孔周围粘膜可能瘀血或泛红，轻压时有稀薄脓液渗出，或小脓疱状，或已封闭，仅留有小的陷窝，或瘢痕等。（二）叩痛和松动：（1）叩诊:垂直叩：根尖周。水平叩（侧向叩）：某侧牙周膜。注意：①用力轻②先叩正常牙需仔细观察患儿的反应！（2）松动：检查方法两种注意生理性牙根吸收与病理性牙根吸收及骨丧失的鉴别（三）露髓和出血机械性露髓龋源性露髓出血量和出血颜色（四）牙髓活力测试（参考）冷诊：氯乙烷、细冰棒热诊：热牙胶电测试法：电活力测定器三、X线检查：对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。乳牙X线片可观察：①龋病的深度及与髓腔的关系②髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收③根尖周组织病变的状况和程度④乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收⑤恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等第二节乳牙牙髓病和根尖周病的临床表现一、各型乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点（一）急性牙髓炎病因：①牙体手术治疗后②意外创伤③慢性炎症急性发作表现及诊断：①自发痛②刺激痛也可有叩痛③探痛（二）慢性牙髓炎病因：①龋病（绝大多数来源于此）②急性炎症转化分类：根据是否穿髓，分为：①慢性闭锁性牙髓炎②慢性开放性牙髓炎慢性溃疡性牙髓慢性增生性牙髓炎表现及诊断：症状轻重不一，相差较为悬殊①慢性溃疡性牙髓炎特征：深龋、已穿髓、牙髓仍有活力②增生性牙髓炎特征：深龋、已穿髓、有息肉③闭锁性牙髓炎特征：需与深龋相鉴别（三）牙髓坏死：常是牙髓炎症发展的自然结局。病因：牙外伤、细菌感染、毒性药物作用表现：①多无症状，但牙齿多有变色②开髓后多有恶臭③x线片多有根尖周炎的改变（硬骨板破损，骨质稀疏）诊断：牙髓无活力，有牙髓炎或牙外伤史，牙齿变色等。开髓不痛，多有恶臭。（四）牙髓钙化（自学）（五）牙内吸收：在乳牙多见的是牙体吸收。牙体吸收①生理性吸收②病理性吸收无症状，或牙冠呈粉色[诊断]x线片的典型表现，炎症、外伤、活髓切断术后、盖髓术后二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断特点：是指根尖周围或根分歧部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病。病因①牙髓感染②牙外伤③牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当等造成表现：可表现为自发痛、咀嚼痛、咬合痛，穿通髓腔，常可见穿髓孔溢血或溢脓，松动、叩痛，牙龈红肿，瘘管多见，淋巴结肿大等全身症状。x线片有透射影像。三、乳牙根尖周炎特点:1.根尖周炎时可存在部分活髓2.易累及根分歧区域3.易引起软组织肿胀4.易导致牙根吸收5.牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好第三节乳牙牙髓治疗一、乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的1、去除感染和慢性炎症，消除疼痛2、预防乳牙的早失3、维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育防止对继承恒牙病理性的影响二、治疗方法1、盖髓术：是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法。间接盖髓术：适应症（二次去腐法）深龋近髓、外伤牙冠折断近髓、症状轻微的轻度牙髓充血分为直接盖髓术：适应症局部麻醉，橡皮障碍湿。去净软化牙本质。窝洞消毒：10%氯亚明，3%双氧水交替冲洗干净再用生理盐水冲洗，然后干燥。间接盖髓：适应于深龋未露髓，亦没有牙髓炎症者。直接盖髓：适应于非感染的意外穿髓（直径＜2mm）盖髓剂：氢氧化钙制剂（Dycal等）、氧化锌丁香糊剂、氧化锌碘仿糊剂。垫底材料：玻璃离子水门汀类氧化锌丁香油粘固粉。2、牙髓切断术适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎和前牙外伤性冠折牙髓外露等。氢氧化钙活髓切断术操作过程示意图3、乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合的方法。适应证：髓坏死、根尖周炎症尚有保留价值的乳牙治疗步骤:①备洞②根管预备③根管消毒④根管充填现行常用的根管充填材料：氧化锌丁香油酚糊剂碘仿糊剂氢氧化钙糊剂抗菌药物糊剂这些糊剂均为易吸收的材料，但目前尚无能与乳牙同步吸收的根管充填材料。治疗新进展：1、乳磨牙髓室底穿通的治疗：（1）乳磨牙髓室底穿通的常见原因：乳磨牙龋病波及到髓壁或髓底引起穿通慢性牙髓炎症致髓壁内吸收引起穿通乳磨牙根分叉炎症致髓底外吸收引起穿通制洞开髓操作不慎致髓壁或髓底穿通（2）髓室底穿通覆盖的药物有：氢氧化钙碘仿糊剂氧化锌丁香油酚糊剂复合羟基磷灰石抗菌药物糊剂这些药物具有保护创面减轻炎症对牙骨质和牙槽骨的新生和修复有一定的促进作用。注意事项：1根管预备时勿将根管预备器械超出根尖孔。以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。2为了不影响乳牙根生理性吸收和继承恒牙正常萌出，乳牙根管充填材料尽可采用可吸收的药物。3术前须摄取X线片,了解尖周病变和乳牙根吸收情况4不易对乳磨牙牙龈瘘道进行搔爬术。5不宜使用和酚醛树脂液以免造成根尖周组织的化学损伤，甚至伤害到恒牙胚。4、干髓术适应证：乳磨牙牙髓炎治疗步骤：第1次:失活--多聚甲醛/金属砷封药7-10天。第2次：干髓充填。备洞、切冠髓、干髓剂、磷酸锌粘固粉垫底、永久充填。注意：失活剂的使用、适应症的选择第四节年轻恒牙牙髓病和根尖周病一、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的临床特点1病因：龋病（多）、外伤、牙齿结构异常、医源性2龋病引起的牙髓炎多是慢性炎症。3年轻恒牙的根尖周病多是牙髓炎症或牙髓坏死的继发病。4年轻恒牙的牙髓和根尖周组织疏松，血液丰富，一旦发生炎症感染易于扩散，治疗及时，炎症也易控制和恢复。二、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗原则尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓，如不能保存根部活髓，也应保存患牙。三、年轻恒活髓保存治疗去处感染的冠髓，保留未感染的根髓，促进牙根继续发育完成。操作要点无痛无污染直视下牙髓状况再次确诊创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片。盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加压。防微漏充填年轻恒牙感染牙髓治疗方法（一）根尖诱导成形术概念：年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解或根尖周病变但牙根尚未发育完成时，用根管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根尖孔缩小或闭所，称为根尖诱导成形术。1、牙根未发育完全的年轻恒牙牙根端形态2、牙齿萌出后牙根发育所依赖的组织：牙齿萌出后牙根继续发育所依赖的组织:牙髓组织、根尖端的牙乳头、尖周组织中的上皮根鞘。3、根尖诱导成形术的适应症合治疗特点适应证牙髓炎波及根髓的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙4、根尖诱导成形术治疗阶段、治疗步骤和注意事项操作要点：术前X线片良好的局部麻醉只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法；根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性药物，如：FC等。可用氯亚明、3%双氧水、N.S、次氯酸钠等冲洗,用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、CP、抗生素等根管消毒；根管充填时，应恰填，切忌超填每三个月到半年复查，直至牙根完全形成。因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处，可能与炎症产物或细菌产物反应而失效，亦可被吸收，故应视情况定期更换充填的氢氧化钙制剂。（五）根尖诱导成形术牙根继续发育的类型（六）根尖诱导成形术疗效评价的依据和标准五、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗药物（一）氢氧化钙制剂如：Dycal®，Life®，Calvital®,和纯氢氧化钙等优点：氢氧化钙为强碱性,ｐＨ值10～12,它用于直接盖髓时,其作用缓慢持久。1.能中和盖髓局部炎症所产生的酸性物质,因而能减轻疼痛,利于愈合。2.利用其强碱性,可使浅部牙髓组织坏死,深部细胞分化为造牙本质细胞,产生牙本质。3.可使造牙本质细胞产生碱性磷酸酶,磷酸钙沉积,断髓创面形成修复性牙本质,即牙本质桥的形成。（二）矿物三氧