性早熟扬州稿.new课件

青春期发育趋势与中枢性性早熟苏州大学附属儿童医院内分泌科陈临琪青春期正常青春期发动年龄女孩始于8~14岁，男孩始于9~14岁，伴有人种差异体格改变主要表现为：肾上腺功能初现、性腺功能初现肾上腺功能初现：源于肾上腺来源雄激素的分泌性腺功能出现：源于下丘脑-垂体-性腺轴的活力介导（HPG）下丘脑-垂体-性腺轴促性腺激素分泌节律图青春期的候选基因许多基因和通路都参与了该过程例如：激活子：Ttf1,Eap1和Oct2抑制子：PcGgenes,LIN28B等抑制子阻遏物：POK,ZNF从属基因：kisspeptin-GPR54Kisspeptin-GPR54

Kisspeptin(kiss-1基因的产物)及其受体（GPR54或kiss1r）为生殖调控的关键因子表达Kiss1/kisspeptin的神经原分布于下丘脑的离散核团中，kisspeptin神经原直接调控并刺激GnRH神经原大脑kisspeptin神经原表达雌、雄激素受体最新发现的GPR54功能获得性突变显然是促性腺激素依赖的性早熟的一种罕见原因GPR54功能缺失性突变可致低促性腺素性功能减退症抑制及激活通路图示表明与转录及转录后机制相关的抑制及激活通路，可能涉及神经原及神经胶质细胞环路，共同参与青春期的发动最新中国九大城市女孩第二性征发育和初潮年龄调查结果-中华内分泌代谢杂志2010,26（8）:669--675美国青春期启动时间资料女孩

TannerII乳房发育平均年龄呈下降趋势（10.6→9.9）

TannerIII乳房发育平均年龄未呈下降趋势

(11.2~11.8)

在过去的一个世纪中初潮年龄未发生改变

（12.1~12.8）男孩资料有限7岁组出现乳房发育B2的比例为1.24%，8岁组有5.28%已出现乳房发育，9岁组出现乳房发育的已达22.08%，10岁组增加至63.32%，11岁组为89.30%。

苏州城区6-12岁女童的各个年龄组乳房发育TannerII及TannerIII的比例苏州城区6-12岁男孩睾丸发育达TannerII及TannerIII的比例6岁中未有到达TannerII。7岁组及8岁组睾丸达TannerII的比例分别为0.59%、3.16%。至9岁组和10岁组，该比例分别增加至5.33%和11.61%，11岁组睾丸发育达TannerII为35.95%，已进入TannerIII为5.24%，12岁组进入TannerII及TannerIII的比例分别为70.81%和24.42%。

苏州城区6-12岁男孩睾丸发育呈现各百分位年龄睾丸发育的TannerII及TannerIII期的平均年龄分别是10.88（95%CI10.80~10.94）岁和11.58(95%11.52~11.64)岁，所调查的男童中，性早熟的比例为0.81%。

苏州城区女童各个年龄段正常、超重以及肥胖组中分别已进入青春期的比例在6-12岁的各个年龄段中，超重以及肥胖组已进入青春期的比例均高于体重正常组，其中正常和超重组之间差异有统计学意义（P<0.01），正常组与肥胖组、超重组与肥胖组之间差异没有统计学意义。

苏州城区6-12岁男童各个年龄段正常、超重以及肥胖组中分别已进入青春期的比例在7岁组、9岁组、11岁中，肥胖组的男童进入青春期的比例均高于正常组，但正常组、超重组以及肥胖组之间差异没有统计学意义

性早熟低于人群均值-2SD的年龄时出现第二性征发育在过去，女孩8岁、男孩9岁被认为是正常青春期启动年龄的下限进来的研究越来越多地表明男孩青春发动的下限仍为9岁，而白种女孩及黑种女孩分别提前至7岁和6岁，由此推测没有迹象提示中枢神经系统疾病及其他严重的、慢性疾病可致性早熟性早熟的病因特发性性早熟中枢系统肿瘤下丘脑错构瘤颅烟管瘤视神经胶质瘤星形细胞瘤等其他中枢系统疾病静止性脑病（继发于感染、缺氧、创伤等）低剂量颅脑辐照脑积水蛛网膜囊肿视隔发育不良继发性性早熟近期先天性肾上腺皮质增生症药物治疗史近期慢性性激素接触史甲低特发性真性性早熟发动年龄ICPP女孩生长曲线图B－乳房发育M－初潮特发性真性性早熟下丘脑错构瘤下丘脑错构瘤甲低左侧、中间的照片显示一因桥本氏甲状腺炎继发慢性重度甲状腺功能低下的7岁1个月女性患儿，出现性早熟征象（阴毛、腋毛未见），伴有断续的阴道流血和溢乳该患儿甲低的体征明显，近2年生长速率降低（身高-1SD;骨龄53/12years）右侧照片显示经过8个月的甲状腺激素治疗后患儿外貌上出现的显著差异，身高增长7cm，体重减轻8.1公斤，乳房尺寸变小，溢乳情况消失青春发育变异单纯性乳房早发育阴毛早现青春期前孤立性月经初潮单纯性乳房早发育单侧或双侧乳房增大，不伴有其他性成熟体征通常发生在2岁（逾8成病例）鲜少发生于4岁后确诊后大部分在6个月至6年内退缩正常的生长速率及骨龄血浆雌二醇水平轻度增高肾上腺功能早现（女孩7岁前及男孩8岁前）出现阴毛、腋毛或二者兼有，也可出现狐臭、粉刺、痤疮，而无青春发育或女性男性化的体征女孩是男孩的10倍多生长速率快于正常人群，骨龄提前1-2岁肾上腺来源的雄激素（尤其是DHEAS/DHEA）水平轻度升高青春期前孤立性月经初潮9岁前出现周期性阴道出血，无其他第二性征发育的体征1~6岁内出血可反复发生，以后停止青春期及身高为正常的发育模式病因未明，可能与乳房早发育同源需排除其它可致阴道流血、青春期前雌激素分泌的原因，外源性雌激素接触也需排除评估病史病人：进入青春期的体征、启动年龄、进程速率、生长曲线家族史：一级、二级亲属中性成熟的模式，其他成员有无性早熟的病史既往史：CNS外伤史、环境激素暴露史、严重疾病史、不适主诉体格检查主要体征：身高、体重、头围、血压生长曲线一般情况：特殊体征，如咖啡牛奶斑、脸部粘液性水肿、甲状腺肿、视野异常、神经系统阳性体征专科检查：性发育的Tanner分期：男性，睾丸的大小、质地、对称性，及阴茎大小；女性，外阴的成熟度激素评估血浆性激素（女性雌二醇；男性睾酮）FSH/LH（超敏分析）--LH低于0.1IU/L一般认为处于青春期前状态，高于0.83IU/L认为青春发育GnRH激发实验—CPP特异性实验其它：甲功，17-OHP，hCG，DHEA，DHEAS影像学诊断

骨龄若〉+2SDforCA，倾向器质性疾病

BA/CA〉1.2进展型CPP头颅MRI（平扫/增强）适用于≤6岁患儿及LHRH依赖性性早熟6~8的岁女性患儿盆腔超声考虑为假性性早熟时的基础检查明确为CPP时无需检查，一般可见双侧增大的卵巢，常伴有多发小囊肿，同时子宫可见增大伴内膜增厚肾上腺CT/MRI：疑似假性性早熟时诊疗流程GnRH激动剂模拟天然LHRH十肽氨基酸序列的人工拟似物工作模式：下调GnRH受体、对促性腺物质脱敏，伴性激素分泌下降对垂体促性腺激素分泌直接刺激，伴垂体性腺轴完全而可逆的抑制2-4周的治疗后LH均值可降至青春期前水平用药GH/GnRH联合治疗监测患儿每3~6个月需评估青春发育及生长情况如果治疗有效,乳房及睾丸的进