盆部会阴课件

PELVISANDPERINEUM盆部骨盆盆壁盆膈盆腔器官血管神经盆壁的肌肉男性女性男性女性盆筋膜盆壁筋膜骶前筋膜闭孔筋膜梨状肌筋膜盆隔上筋膜盆脏筋膜前列腺鞘膀胱筋膜直肠筋膜直肠膀胱隔直肠阴道隔膀胱阴道隔尿道阴道隔盆内脏器腹膜陷凹女性侧面观男性侧面观膀胱位置和毗邻形态内面结构膀胱三角

trigonofbladder输尿管间襞

interuretericfold五叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶前列腺直肠两个弯曲直肠横襞:中横襞骶曲会阴曲6)肛管内面结构肛柱肛瓣肛窦齿状线肛梳/痔环白线外面结构肛门内括约肌肛门外括约肌子宫uterus形态壁：浆膜、肌层、内膜分部：底、体、颈子宫内腔：子宫腔、子宫颈管阴道上部阴道部位置：固定装置阴道和盆底组织韧带子宫阔韧带子宫圆韧带子宫主韧带骶子宫韧带1.闭孔A2.臀上A3.臀下A髂内动脉:

壁支1)2)3)1.膀胱上A2.膀胱下A3.子宫A4.直肠下A5.阴部内A⑤④③②①髂内动脉:

脏支子宫动脉直肠静脉丛曲张淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结骶淋巴结髂总淋巴结盆部神经：1.交感神经：腰骶交感干形成：骶前丛(上腹下丛)盆丛(下腹下丛)2.副交感神经：S2—S4神经关于骨盆骨盆的解剖特点和骨盆骨折

骨盆可以承受相当大的外力，但暴力可以引起骨盆骨折。骨盆的薄弱区为：骶髂部、髂骨翼、耻骨支。耻骨——闭孔区骨折比较常见，而且常很复杂。当发生挤压伤时，从前、后方向压迫骨盆，常使耻骨支骨折。严重的病例也可使邻近骨骨折。当下坠时，脚或坐骨结节着地，耻骨弓可能骨折，髋臼也可受伤，股骨头可通过髋臼窝穿入骨盆内而损伤盆内脏器。17岁以下的伤员，髋臼骨折可能使髂、耻、坐3骨分离，也可能撕裂髋臼缘。直接外力可使骶骨、髂嵴或骨盆的任何其它部分骨折，并伴盆内脏器等损伤。如膀胱或尿道破裂可引起尿外渗；如伴盆腔大血管损伤可导致广泛的内出血。两条韧带：骶结节韧带骶棘韧带两个孔：坐骨大、小孔骨盆下口：即骨盆的出口，与会阴境界一致骨盆下口骨盆口径:

1.入口前后径:骶岬与耻骨联合上缘之间。11cm，9~10cm，7.5cm，<5.5cm。

2.入口正中斜径：骶岬与耻骨联合下缘之间。

3.入口横径：两侧弓状线之间最大距离。13~14cm

4.入口斜径：骶髂关节到时对侧髂耻隆起之间。12.5cm,<9.5cm

5.出口横径:两侧坐骨结节之间。10~12cm

出口矢状径：尾骨尖到耻骨联合下缘。9cm※关于膀胱1.膀胱的解剖特点与膀胱手术和膀胱镜检：膀胱膨胀时，腹前外侧壁与膀胱之间的腹膜反折线移至耻骨联合以上，故沿耻骨上缘穿刺膀胱，可不经过腹膜腔。当进行膀胱肿瘤切除/膀胱切开取石时，如先用无菌生理盐水充盈膀胱，再作耻骨联合上膀胱造口术，可在腹膜外进行，不污染腹膜腔。经尿道插入膀胱镜至膀胱内进行镜检，可观察膀胱粘膜(特别是膀胱三角)的情况，也可通过膀胱镜取活检组织或结石。2.膀胱静脉丛与膀胱、前列腺癌转移：临床上，膀胱静脉丛与椎静脉丛之间的联系很重要。大而无瓣的静脉由膀胱静脉丛注入无瓣的椎静脉丛。由于血液在其间可以双向流动，当咳嗽、喷嚏或用力而致腹压增高时，下腔静脉受压，迫使膀胱静脉丛内的静脉血液注入椎静脉丛。血流一旦进入椎静脉丛，即可进入节段性的肋间后和腰静脉，并由此进入奇静脉。因此，如果下腔静脉阻塞，从膀胱和前列腺来的静脉血，可通过上腔静脉系回流至心。膀胱、前列腺癌细胞可通过此途径转移至脊柱，侵犯椎骨，导致继发性癌。此外，带有肿瘤细胞的静脉血，甚至不必通过肺、体循环，直接经由椎静脉丛侵入颅内或其它远隔器官。※关于直肠1.直肠的毗邻与直肠指检与直肠下部毗连的结构，均可通过直肠指检（隔着肠壁）而触及。向前可扪得膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹、子宫颈等器官；向后可触及骶、尾骨的盆面；两侧则可触及输卵管、卵巢、坐骨棘和坐骨结节等。此外，某些临床病理情况，如输尿管盆部的病理性增粗、坐骨直肠窝脓肿、直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹积液等，均可通过直肠指检触及。2.直肠癌的局部扩展和手术中应保护的邻近脏器和结构直肠癌向后扩展可累及骶丛，引起下肢痛或会阴痛；向前蔓延，可波及膀胱、前列腺、子宫、阴道等盆内脏器。因直肠癌而作直肠手术分离直肠时，应慎勿损伤其前方的脏器；也须谨防损伤盆丛，以免引起尿潴留和阳萎；而且须保护骶前筋膜，避免伤及骶前静脉丛而导致出血。3.直肠弯曲与直肠镜检用直肠/乙状结肠镜检观察直肠、乙状结肠内面和取活检标本。当将窥镜插进直肠时，应顺直肠会阴曲、直肠骶曲及直肠与乙状结肠连接处的弯曲推进，以免产生不适感觉或损伤直肠横襞。

※关于子宫1.子宫脱垂的解剖学原因

由于难产等原因而损伤了子宫的固定装置和支持结构，如子宫韧带、盆膈、尿生殖膈、会阴中心腱等，可引起子宫脱垂。其它如老年性结缔组织松弛、子宫后倾等，也易使子宫脱垂。子宫脱垂是指子宫位置沿阴道向下移动，子宫颈低于坐骨棘水平，严重时全部子宫可脱出阴道口外。2.直肠指检测定子宫口的扩张程度

由于子宫颈阴道部只由阴道穹后部和直肠子宫陷凹与直肠前壁分离，所以，在分娩期间，当胎头抵达子宫颈管外口时，通过直肠指检（不经由阴道内触摸以防止感染），就可以比较精确地测定子宫扩张的程度。3.腹膜外剖腹取胎的解剖学基础

由于子宫峡前面无腹膜覆盖，故当产妇不能自然分娩时，常在子宫下段作剖腹取胎术，不必打开腹膜腔，可以避免腹膜腔术后合并症。

※关于输卵管1.异位妊娠的解剖学基础

女性生殖道（阴道、子宫、输卵管）通过输卵管腹腔口与腹膜腔通连，卵巢排出的卵经此口进入输卵管。卵受精部位通常在输卵管壶腹部。由于双侧输卵管炎而致管腔阻塞，常引起女性不育。如输卵管腔狭窄，并未完全阻塞，则精子可通过狭窄处使卵受精，但受精卵却不能通过狭窄处进入子宫而导致输卵管植入。在很少的情况下，精子可通过输卵管腹腔口而在腹膜腔内使卵受精，导致腹膜腔植入或卵巢植入。以上各种情况统称异位妊娠，以输卵管妊娠较常见，其中又以输卵管壶腹部妊娠的发生率最高。输卵管妊娠常引起输卵管破裂大出血而危及孕妇的生命。

2.输卵管结扎术中寻找输卵管的可靠方法输卵管结扎术是女性计划生育的有效措施之一。手术中要迅速有效地找到输卵管，避免错扎其它结构，可沿子宫角向外寻找，必须看到输卵管伞后再确定。在子宫角处寻找输卵管时，须与卵巢固有韧带和子宫圆韧带区别，前者连于卵巢与子宫之间；后者则在子宫阔韧带前层内走向前外。输卵管结扎多在输卵管峡进行。3.输卵管通气和造影

为了确定输卵管是否畅通，临床上常将CO2导入子宫，进行输卵管通气，看气体是否进入腹膜腔；或将造影剂注入子宫腔和输卵管内行X线照相，以资诊断。输卵管通气也可用来扩张输卵管的狭窄部，使其通畅，以治疗女性不育。

※关于阴道1.阴道瘘的解剖学基础

阴道上部前方以膀胱阴道隔与膀胱后面及输尿管终末部相邻，阴道下部与尿道后壁间有尿道阴道隔紧密相贴，并与耻骨联合后方邻近。阴道穹后部有1~2cm为直肠子宫陷凹的腹膜覆盖，并与小肠袢为邻，阴道后壁下部则以直肠阴道隔与直肠壶腹前壁相连，内下邻近会阴中心腱。当难产和滞产时，阴道前壁对耻骨弓有一定压力，使长时间处于压力之下的膀胱后壁或尿道后壁发生压迫性缺血、坏死而导致瘘道产生，根据发生部位不同而有膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘之分。难产时也可因破坏直肠阴道隔而导致直肠阴道瘘发生。在一般情况下，子宫颈癌蔓延至阴道，并穿通直肠阴道隔进入直肠时，也会产生通道，即直肠阴道瘘。

2.阴道的临床联系平常阴道前、后臂相贴。但是，作为分娩时的产道，胎头可使阴道在前后方向上显著地扩张；向两侧的扩张则受坐骨棘和骶结节韧带的限制。阴道的内面和子宫颈阴道部可用阴道窥器或手指触检。直肠子宫陷凹积血（如输卵管妊娠破裂时），可经阴道穹后部穿刺抽液以供诊断；腹、盆腔脏器的某些疾病，有时可经阴道穹后部插入腹腔镜，经陷凹至腹膜腔或盆腔内进行观察诊断。进行上述技术操作时，应谨防损伤血管和脏器，避免感染。※关于前列腺前列腺增生所致的排尿障碍男性在50岁后前列腺良性增生是引起尿道阻塞的常见原因。肿大的腺体凸向膀胱，抬高尿道内口，并使尿道前列腺部变长、变形而妨碍排尿。此外，前列腺中叶增生过快，在尿道口处形成瓣状机制，当患者用力排尿时，可堵住膀胱的出口（即尿道内口），也可阻碍排尿。前列腺因增生或肿瘤需要切除时，通常有4条手术入路：①耻骨上入路：为切开膀胱进行腺体摘除；②耻骨后入路：为经耻骨后间隙、不切开膀胱而行腺体摘除；③会阴入路：为经会阴尿生殖膈进入前列腺区；④尿道内入路：通过膀胱镜插入电切刀，作前列腺部分切除。广义会阴会阴部皮N的分布：会阴部皮N的分布：髂腹下N、生殖股N股后皮N的会阴支阴部N：(阴部管Alcock)肛(直肠下)N会阴N：皮支、肌支阴部神经麻醉:坐骨结节与肛门连线中点刺到坐骨棘下方。球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴中心腱会阴浅横肌肛门肛门外括约肌肛提肌臀大肌肛尾韧带男性尿生殖膈和盆膈的肌肉肛三角坐骨直肠间隙肛周间隙肛周脓肿※关于坐骨直肠窝

坐骨直肠窝与肛门周围脓肿及肛门瘘

坐骨直肠窝内充满着抵抗力较强的脂肪组织。肛管内的肛柱和肛窦易被粪便擦伤和污染而发生炎症，并蔓延至坐骨直肠窝，因而此窝是脓肿的好发部位，称为坐骨直肠窝脓肿或肛门周围脓肿。如脓肿发生在肛周隙，由于隙内的脂肪体间有许多纤维隔，炎性肿胀造成的张力可导致剧烈疼痛。脓肿发生于坐骨直肠隙时，脓液可穿过肛尾缝流向对侧，亦可穿过肛提肌蔓延至骨盆腹膜外间隙，成为盆腔脓肿。当脓肿破溃穿通肛门周围皮肤时，常因排脓不畅形成慢性窦道，成为瘘管。做肛门周围脓肿切开引流手术时，应注意勿损伤窝内的阴部内动脉、肛门动脉及阴部神经和肛神经等。

坐骨直肠窝脓肿，若不及早切开引流，则有可能形成肛瘘。按其与肛门括约肌的位置关系，可分为皮下瘘管、高位瘘管及肛管直肠瘘管等。通常只有一个内口，多数在齿状线后部正中处，其次在前部正中处；外口可在肛门周围任何部位，多数也仅一个口，但有时也可形成几个支管的复杂型肛瘘，在肛门周围存在不止一个外口。肛门部手术，包括肛瘘的切除术，根据肛门外括约肌的结构，可将外括约肌皮下部切断，以减轻术后疼痛。如需切断外括约肌的浅部，切开方向应与括约肌纤维垂直，并且不可在同一次手术中切断两处，以免愈合后因功能减弱而致大便失禁。必须切断两处时，应先切一处，待断端愈合后再切第二处。

肛直肠环：肛提肌肛门外括约肌深部肛门外括约肌浅部肛门外括约肌皮下部球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴中心腱会阴浅横肌肛门肛门外括约肌肛提肌臀大肌肛尾韧带男性尿生殖膈和盆膈的肌肉尿生殖三角会阴浅筋膜(Colles筋膜)与前壁的Scarpa筋膜相延续会阴浅隙及肌肉会阴浅横肌坐骨海绵体肌(阴茎勃起肌)球海绵体肌会阴深隙及内容：尿生殖膈上、下筋膜会阴深横肌尿道膜部括约肌尿道球腺耻骨联合前列腺尿道尿生殖膈肛提肌肛管尾骨肌犁状肌臀大肌男性盆膈的肌肉下面观尿道裂孔闭孔肌肛提肌肛管直肠裂孔尾骨肌男性盆膈的肌肉下面观AAAA（前者的下面）耻尾肌、耻骨直肠肌髂耻肌男性盆部冠状切脏腹膜壁腹膜膀胱前列腺盆膈上筋膜肛提肌盆膈下筋膜尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿生殖膈下筋膜坐骨海绵体肌及阴茎脚尿道和尿道海绵体球海绵体肌会阴浅筋膜或Colles筋膜尿道断裂和尿外渗尿道球部断裂和尿外渗※男性会阴层次与尿外漏尿道破裂与尿液外渗

尿道破裂常见于骑跨姿势时会阴部受撞击所致，有时也可由于粗暴地置入器械、骨盆骨折或战伤造成。尿道膜部的位置固定，与海绵体部相接处管壁最薄，是最易损伤而发生破裂之处。由于会阴、阴囊与腹前外侧壁下部各解剖层次间的特殊关系，不同部位的尿道破裂，尿液外渗的范围也不相同。尿道海绵体部前份破裂时，由于深阴茎筋膜包裹所有的海绵体，外渗的尿液一般仅限于阴茎范围内；若深阴茎筋膜也有破裂，则外渗尿液可随浅阴茎筋膜蔓延到阴囊和腹前外侧壁。尿道球部或尿道球与尿生殖膈下筋膜连接处破裂时，尿液即渗入会阴浅隙内。由于浅会阴筋膜向前上续于阴囊、阴茎，并越过耻骨联合与腹前外侧壁下部的浅筋膜深层相连，因而会阴浅隙内的尿液可渗入阴囊、阴茎及腹前外侧壁下部。尿道膜部破裂时，由于此处筋膜坚强且无缝隙与周围相通，尿液不易向外扩散，故外渗尿液只限于会阴深隙内。在尿生殖膈上筋膜以上尿道断裂时，尿液可渗向耻骨后隙，向后可至骨盆直肠隙。

阴道前庭前庭大腺坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴深横肌会阴中心腱会阴浅横肌肛门肛门外括约肌肛提肌臀大肌肛尾韧带女性尿生殖膈和盆膈的肌肉女性尿生殖膈：尿生殖膈上、下筋膜、会阴深横肌耻骨联合尿道阴道肛提肌肛管尾骨肌犁状肌女性盆膈的肌肉下面观女性盆膈的肌肉上面观尿道阴道直肠闭孔肌耻尾肌、耻骨直肠肌AAAAA（前者的下面）髂耻肌尾骨肌脏腹膜壁腹膜膀胱

盆膈上筋膜肛提肌盆膈下筋膜尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿生殖膈下筋膜阴蒂脚尿道前庭球会阴浅筋膜或Colles筋膜女性盆部冠状切脏腹膜输卵管和卵巢子宫