胃食管反流病的鉴别诊断及规范治疗

胃食管反流病的鉴别诊断及规范治疗内容GERD鉴别诊断GERD与CGGERD与LRPGERD与NCCPGERD规范治疗内容GERD鉴别诊断GERD与CGGERD与LRPGERD与NCCPGERD规范治疗胃食管反流病与慢性胃炎的病因以及发病机制完全不同胃食管反流病的病因以及发病机制1-3病因抗反流的防御机制下降：一过性食管下端括约肌松弛(TLESR)是主要发病机制1,2反流物对食管黏膜的攻击作用增强：胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)是主要攻击因子，对食管黏膜具有损伤作用3保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破发病机制食管胃胃酸食管括约肌胃食管反流病与慢性胃炎的病因以及发病机制完全不同慢性胃炎的病因以及发病机制1,2Hp相关性胃炎Hp感染几乎都会引起胃黏膜活动性炎性反应1Hp因素(毒力基因)、宿主易感性与环境(吸烟、高盐饮食等)协同作用决定了Hp感染相关性胃炎的类型以及萎缩和肠化生的发生和发展1,2自身免疫性胃炎在易感个体中，H+/K+ATP酶被确定为致病性抗原，通过持续破坏壁细胞，使泌酸性胃黏膜功能性丧失，从而触发自身免疫反应并导致疾病进展2病因Hp感染、自身免疫性、胆汁反流、药物1发病机制胃体十二指肠幽门胃窦幽门螺旋杆菌胃食管反流病与慢性胃炎的典型症状不同，典型的

烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础1,275%-98%48%-91%症状发生率(%)1蒙特利尔共识指出，烧心反流症状每周出现2天或以上轻度症状或每周出现1天或以上中重度症状，使患者感到不适即可拟诊为胃食管反流病1慢性胃炎的诊断，根据临床表现、内镜检查和胃黏膜活检

组织学检查综合分析决定1,2症状发生率(%)3中国慢性胃炎共识意见指出，应根据患者的临床表现、内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，进行综合分析从而决定慢性胃炎的诊断1单纯内镜检查无法完全排除胃食管反流病，慢性胃炎是

内镜检查患者最常见的诊断1,2一项前瞻性研究纳入1000例消化不良患者，基于上消化道内镜检查对胃食管反流病、反流性食管炎与非糜烂性反流病的流行病学与风险因素进行评估，388例患者被确诊1即20例患者中约12例不能被诊断出胃食管反流病60%以上胃食管反流病患者内镜下无食管黏膜破损1，无法通过内镜检查确诊；在内镜检查患者中，慢性胃炎诊断率高达80%-90%2胃食管反流病与慢性胃炎的治疗目标以及治疗方案不同1-4治疗目标抑酸要求治疗方案111232胃食管反流病与慢性胃炎是两种完全不同的疾病，

病因、发病机制、诊断以及治疗均存在差异1-11GERD主要发病机制为一过性食管下端括约肌松弛(TLESR)和胃内容物对食管黏膜的侵袭1-3慢性胃炎病因包括幽门螺杆菌(Hp)感染、自身免疫性等4,5胃食管反流病与慢性胃炎的典型症状不同4,6-9典型的烧心和反流症状是胃食管反流病的诊断基础6,7胃食管反流病与慢性胃炎的治疗目标、治疗方案及治疗药物选择不同4,7,10,11内容GERD鉴别诊断GERD与CGGERD与LRPGERD与NCCPGERD规范治疗胃食管反流病的定义及症状胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)：胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺引起不适症状和(或)并发症的一种疾病食管症状食管外症状鼻窦炎咽炎喉炎牙侵蚀症反流性咳嗽反流性哮喘肺纤维化症状综合征典型反流综合征反流胸痛综合征食管损伤综合征反流性食管炎反流性狭窄Barret食管食管腺癌并发症：反流性食管炎，Barrett食管，腺癌，出血，狭窄典型症状非典型症状食管外并发症口腔咽喉肺其他烧心反酸胸痛上腹痛恶心牙侵蚀咽炎/喉炎嘶哑球状感咽喉痛声带息肉后部喉炎慢性咳嗽哮喘肺内异物吸入肺纤维化睡眠异常许多有食管外并发症的病人没有GERD典型症状胃食管反流病的症状美元(十亿)GERD疾病负担日益严重，而食管外反流的

医疗支出是典型GERD治疗的5.6倍美国食管外反流的医疗支出远超过580亿美元，是GERD的5.6倍，甚至高于肿瘤医疗负担EER

(extra-esophagealreflux)：食管外反流2002$93亿GERD疾病负担日益严重2009$121亿与典型GERD相比，GERD食管外症状诊断与治疗

更加困难诊断GERD食管外症状的主要障碍：未出现典型烧心或反流症状诊断未出现典型症状的患者比例(%)GERD食管外症状需要更长久、更积极的抑酸治疗治疗反流性喉炎综合征15%的耳鼻喉科门诊患者存在咽喉反流症状2“反流性喉炎综合征”在耳鼻喉头颈外科被称为“咽喉反流性疾病”咽喉反流性疾病(laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD)：胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，流至咽喉部，与呼吸道和消化道上部组织接触，引起一系列症状和体征的总称115%GERD食管外症状的病理生理机制反流理论反流物通过食管括约肌引起肺、喉部、咽部或其他食管外症状支气管和咽喉区域与胃反流物的直接接触反射理论反流物进入远端食管刺激迷走神经丛食管和支气管树的共同胚胎起源食管胃小肠食管胃小肠

咽喉反流患者合并胃食管反流病比例高达71%胃食管反流病合并咽喉反流咽喉反流合并胃食管反流病发病率(%)一项针对中国人群的研究，采用问卷调查形式从症状学探讨胃食管反流病和咽喉反流病的关系该项研究共向1090例患者发放问卷，采用反流疾病问卷(RDQ)和反流症状指数(RSI)进行调查RDQ积分≥12分诊断为GERD；RSI积分≥13分认为存在LPRD咽喉反流发病率与胃食管反流病严重程度趋势一致一项研究入组1383例内镜确诊为胃食管反流病患者，按照反流疾病严重程度分组，进行问卷调查，考察患者咽喉反流与GERD评分，旨在评估胃食管反流病与咽喉反流之间的相关性。GERD治疗显著改善慢性喉炎患者喉部症状慢性喉炎患者给予PPI治疗，存在GERD者较无GERD者喉部症状评分和喉炎分级显著下降(P=0.010)PPI治疗后，反流患者较无反流患者中，喉部症状明显/中度改善患者比例显著增加慢性喉炎合并GERD慢性喉炎未合并GERD明显/中度改善患者比例(%)P=0.026声嘶/发声困难(间歇性)慢性咳嗽咽异感症持续清嗓吞咽困难烧心咽喉反流患者常见症状比例(%)反流性喉炎综合征(咽喉反流)的症状发生如下症状，应警惕咽喉反流的可能1声嘶患者诊断为咽喉反流的比例高达78%2反流性喉炎综合征(咽喉反流)的体征咽喉反流性疾病喉镜下潜在体征为：

红斑和水肿其他征象常见体征

典型体征喉室部分闭塞或消失、假性声带沟、任克水肿、声带肉芽肿、溃疡、喉癌等杓区黏膜水肿、杓间黏膜增生(结节样或鹅卵石样表现)等已经证实，多种咽喉疾病与反流相关慢性咳嗽伤口延迟愈合接触性肉芽肿声带白斑喉和或声门下狭窄喉癌咽喉炎咽异物感阵发性喉痉挛任克间隙水肿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)反流咽喉反流性疾病的诊疗流程经验性治疗生活方式调整饮食控制PPI治疗PPI治疗2个月后再次评估症状缓解PPI逐渐减量症状改善症状无改善/进展增加PPI剂量继续生活方式及饮食调整六个月后再次评估症状缓解症状未缓解PPI逐渐减量进一步采用其他手段确诊:多通道阻抗和24hpH检测（明确反流），经鼻食管镜，经鼻食管胃十二指肠镜食管测压，钡餐考虑手术治疗疑诊LRP患者的初始评估RSI＞13分和RFS＞7分内容GERD鉴别诊断GERD与CGGERD与LRPGERD与NCCPGERD规范治疗胸痛的发展历程1768年1809年1950年至今WilliamHeberden首次进行胸痛的医学描述，称之为心绞痛AllenBurns阐述心绞痛和心脏和/或冠脉疾病的关系，拥护“心脏疼痛是供血不足”的观点DRhodesAllison

16%诊断为心绞痛的就诊患者仅在胸壁出现疼痛，而没有任何潜在心脏病一致公认胸痛是促使患者寻求基础护理和医院紧急服务的最常见症状之一胸痛的分类：心源性和非心源性胸痛心源性胸痛冠心病(缺血性)来源的胸痛冠心病引起的胸痛（称为心绞痛）目前最为普遍，临床可分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛尽管并非所有的胸痛均是缺血性心脏病引起的，但漏诊或未成功进行适当治疗对患者是致命的心绞痛可能是冠心病的首要表现，在很多患者中，是缺血性心脏病和心肌梗死的早期表现冠心病中的心理和精神因素惊恐障碍和严重应激与冠心病或心脏猝死风险增加之间具有相关性非缺血性心脏病来源的胸痛约20%的胸痛是由非缺血性心脏病引起，症状与急性冠脉病或心肌梗死相似，需尽快明确诊断非心源性胸痛(NCCP)反复发作的缺血样胸痛，常规检测(如血管造影、肌钙蛋白测试阳性)无冠心病证据NCCPvs心源性胸痛的相关临床特征患者更年轻典型症状少见静息心电图可能正常胸痛门诊中NCCP患者的焦虑水平显著超过心源性胸痛患者NCCP患者对于自己的症状往往比心源性胸痛患者表现的更加敏感与不安NCCPvs心源性胸痛就诊的胸痛患者中，高达50%属于NCCP，

应引起重视多数胸痛患者因担心患有心肌梗死而就诊，但事实上半数患者并没有心脏疾病急诊就诊的胸痛患者255.3%转诊至心脏科的胸痛患者150%NCCP发病率高，疾病负担严重，

临床应详细评估病因并明确诊断NCCP发病率高1,2NCCP疾病负担严重2西方国家：普通人群中NCCP发病率为23%-33%中国人群：NCCP年发病率为19%在美国每年因胸痛就诊患者的费用高达80亿美元左右，但至少有三分之一患者属于NCCPNCCP病因复杂，临床应详细评估，尽快明确诊断并采取积极治疗NCCP多为食管疾病所致，GERD是最常见病因50%-87%的NCCP，由食管疾病所致，称为食管源性胸痛1胃食管反流病(GERD)食管高敏性食管运动障碍性疾病最常见病因1,22006年，GERD全球共识-蒙特利尔共识即指出：GERD食管症候群包括反流性胸痛综合征食管症状食管外症状鼻窦炎咽炎喉炎牙侵蚀症反流性咳嗽反流性哮喘肺纤维化症状综合征典型反流综合征反流胸痛综合征食管损伤综合征反流性食管炎反流性狭窄Barret食管食管腺癌2006年，来自全球18个国家的44位专家通过历时2年的反复讨论和投票，最终制定了基于循证医学的全球共识-蒙特利尔共识，该共识详细阐述了GERD的定义和分类流行病学研究显示，

GERD占NCCP比例高达51%48.2%韩国研究1Park等研究显示，韩国人群中，GERD占NCCP比例高达48.2%，远高于既往研究中的25%201551%中国研究在中国，Wong等基于人口学的问卷调查发现，GERD占NCCP比例高达51%2004NCCP患者中，50%以上伴有GERD典型症状患者比例(%)GERD症状越频繁，NCCP发生率越高烧心症状频繁(至少每周1次)无任何GERD症状偶有烧心症状

(＜1次/周)NCCP发生率(%)典型烧心或反流症状，显著增加NCCP风险达4.2倍

(OR=4.2,95%CI:2.9-6.0)

GERD相关NCCP的临床表现010203多表现为胸骨后烧灼样疼痛，可放射至颈部、手臂处或后背部多于餐后发生，仰卧时疼痛加剧，偶在运动后或情绪紧张时发生多伴食管症状，如烧心、反流、吞咽困难等疼痛可能会持续几分钟或几小时，可间隔数天发作04GERD导致NCCP的机制GERD患者心脏自主神经功能障碍1结论：GERD导致患者副交感神经功能受损，并且影响心脏自主神经功能食管和心脏有着相似的痛觉神经，推荐二者之间存在独特关系2,3研究证实，远端食管酸灌注可影响冠状动脉的流动循环，减少冠状动脉血流量，触发心绞痛症状，提示食管心脏抑制反射的存在2,3NCCP的诊断流程胸痛1-3

(仔细询问病史、体检、胸片)排除心源性病因(冠状动脉造影、心电图、运动负荷试验、心导管)排除上消化道器质性病变(上消化道造影、内镜+活检、腹部B超)胃食管反流性疾病(PPI治疗试验、24h阻抗-pH监测、酸灌注试验)食管运动障碍性疾病(食管测压、便携式食管测压)食管高敏性(食管激发试验、食管内球囊扩张试验)其他疾病

(CT、精神因素)患者描述和疼痛特征并不能有效区分心源性或非心源性胸痛典型心绞痛的特征胸骨后胸部不适，表现为压榨感或沉重感持续5-15min由压力或劳累、饱餐、或受寒所致，休息或服用硝酸甘油可缓解3条特征典型性心绞痛可能性:80%-90%2条特征非典型心绞痛可能性:40%-80%0或1条特征非心源性胸痛可能性：20%-70%大多数胸痛患者的CAD可能性处于中间值，无法有效区分，仍需进一步检测确定明显CAD的存在胸痛患者经心脏学评估，排除心源性因素后，方可考虑NCCP诊断胸痛患者1排除任何急性危及生命的心血管疾病NCCP排除慢性缺血性心脏疾病或心包疾病冠状动脉造影心电图运动负荷试验超声心动图心脏核磁共振(MRI)单光子发射型电子计算机断层扫描(SPECT)多种检测方法以评估缺血的存在及严重程度、左心室功能、冠状动脉外观和心功能容量一些冠状动脉造影轻度异常的患者，尽管接受了规范的药物治疗，但胸痛症状缓解不理想，提示患者可能同时存在心脏和食管功能紊乱2阴性如急性ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞等NCCP患者应首先考虑食管性疾病，

应用内镜等多种诊断方法进一步明确病因1NCCP2吞咽困难上消化道内镜反流症状食管pH(+阻抗)监测+食管测压按食管高敏性治疗运动障碍的特定治疗上消化道内镜+食管测压+pH(+阻抗)监测±食管造影按GERD治疗是

否

否

是+食管炎

-食管炎

正常

运动障碍无应答+GERDNCCP患者应首先排除GERD病因010203最常见病因GERD是食管源性NCCP最常见的病因易于诊断与NCCP其他潜在病因相比，有许多高敏感性的检测方法可用于诊断GERD相关NCCP治疗有效与NCCP其他潜在病因相比，GERD相关NCCP的总体治疗有效原因如下：GERD相关NCCP的诊断方法无线pH胶囊24h阻抗-pH监测PPI治疗试验

24hpH监测上消化道内镜

PPI经验性治疗：通常持续2-3周，常作为GERD非典型症状(包括NCCP)的初始治疗

PPITest：大剂量PPI短疗程治疗，用于GERD相关NCCP的诊断

简单方便、非侵入性，具有成本效益12在任何侵入性或非侵入性检测前，推荐初始给予PPI治疗试验GERD诊断标准24小时期间食管pH<4的时间超过5.5%内镜检查证实食管炎症为LA分级A-D；如果24小时食管pH监测不确定，艾司奥美拉唑治疗14天结果阳性SAP阳性(>95%)。PPITest作为胃食管反流病的初步诊断方法2014年中国胃食管反流病共识意见2PPI试验(PPITest)简便有效，可作为GERD的初步诊断方法推荐级别A+(非常同意)，证据等级高2013年ACG胃食管反流病诊断和处理指南1根据典型的烧心、反流症状可建立GERD初步诊断，并可经验性使用PPI强烈推荐，中等级别证据ACG：美国胃肠病学会PPITest作为GERD初步诊断，在临床实践中

具有重要意义PPITest本质在于，充分强调了症状与酸之间的关系0102030405方便可行，非侵入性治疗1诊断同时开启治疗1敏感性高1,2具有成本效益3缓解上消化道症状，无论消化性溃疡病或GERD患者均从中获益3PPI试验对GERD的诊断价值PPI试验的敏感性和特异性奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH>4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流内镜阴性怀疑NERD症状减轻50%以上PPI试验阳性确诊NERD标准剂量PPIbid1-2周PPI

Test可作为GERD酸反流的诊断试验PPITest需要快速强效的PPI，在短期内作出

正确诊断，避免因抑酸不充分导致的假阴性快速、强效PPI抑酸不充分是造成PPITest假阴性的重要原因之一1有效避免因抑酸不充分导致的PPITest假阴性作出正确的临床诊断强效持久抑酸，快速缓解胃食管反流病症状具有更强的诊断潜力1,2艾司奥美拉唑标准剂量2周诊断性治疗，

使73.3%患者的烧心症状获得完全缓解一项随机、双盲、多中心临床研究对艾司奥美拉唑诊断性试验对GERD的诊断价值进行探讨；研究纳入220例患者，随机给予艾司奥美拉唑40mg/d与安慰剂进行诊断试验，持续2周无烧心症状患者(%)P=0.000艾司奥美拉唑诊断性治疗组(n=105)对照组(n=112)内容GERD鉴别诊断GERD与CGGERD与LRPGERD与NCCPGERD规范治疗快速缓解症状是GERD首要治疗目的GERD治疗快速症状缓解首要治疗目的提高生活质量治愈食管炎预防复发和并发症依据循征医学GERD治疗优先等级生活方式改变IVOTCIV药物治疗

抑酸药I

维持治疗

I促动力药II抗反流术II内镜治疗III不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）PPIH2RA对照Ameta-analysis治愈患者的百分数如何选择胃食管反流病治疗中的强效药物？强效抑酸快速快速抑酸，以及快速症状缓解2持久症状持续缓解率高食管炎愈合率高2胃食管反流病治疗中强效药物的选择应基于PPI强效抑酸能力以及抑酸所转化的症状控制和食管炎愈合的临床获益1,2目前市售的所有PPI都是相同的吗？19891995199920002001奥美拉唑1雷贝拉唑艾司奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑食管炎愈合：8周标准治疗食管炎愈合率1-3症状控制：症状缓解速度、短期/长期症状持续缓解率1-3胃内pH控制：抑酸疗效、起效时间、强度及持续时间1-3大量研究证实PPI临床疗效不同艾司奥美拉唑强效持久抑酸，充分符合胃食管反流病的抑酸治疗需求五交叉研究证实，艾司奥美拉唑40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH>4时间较其他PPI显著延长达2小时(p<0.01)1,2，最有效减少食管酸暴露时间，更有效控制症状并愈合食管炎3；使高达73.5%患者的胃内pH>4时间超过12小时，使更多患者获益1,2一项采用五交叉研究设计，提供跨治疗组一致受控条件的首项公开发表的药效学对照研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量艾司奥美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间pH>4时间1,2艾司奥美拉唑快速有效缓解烧心症状，

较其他PPI具有显著优势艾司奥美拉唑40mg治疗第1天至第5天快速降低烧心症状评分，较其他PPI具有显著性差异(p＜0.05)1；治疗4周后，高达93%患者的胃食管反流症状得到缓解，较雷贝拉唑具有显著优势(p＜0.05)2一项研究纳入274例糜烂性反流性食管炎患者，随机分为4组，接受奥美拉唑20mg/天、兰索拉唑30mg/天、泮托拉唑40mg/天、艾司奥美拉唑40mg/天治疗8周，旨在比较上述4种PPI对反流性食管炎患者症状缓解之间的差异1烧心症状评分采用6分量表：0无症状；1轻度症状；2轻中度