2022年医学专题-咳嗽咳痰、咯血

咳嗽(késòu)与咳痰

咳嗽(couph)是一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通畅和清洁。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难(hūxīkùnnán)等。咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。第一页，共十八页。第二页，共十八页。

咳嗽的发病(fābìng)机制延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症(yánzhèng)、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。第三页，共十八页。

咳嗽常见(chánɡjiàn)原因

呼吸道疾病

：当呼吸道各部位受到异物、炎症(yánzhèng)、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。胸膜疾病

：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰—肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。第四页，共十八页。

咳痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持(bǎochí)湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（>50ml/24h），慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。痰的组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。第五页，共十八页。

临床表现咳嗽的性质：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。2、咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞(kōngdòng)型肺结核等疾病等。第六页，共十八页。临床表现咳嗽的时间与规律：1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能(kěnéng)与夜间迷走神经兴奋性增高有关。第七页，共十八页。

临床表现

咳嗽的音色

：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度(jídù)衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。第八页，共十八页。临床表现

痰的性状与痰量：

痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液(zhānyè)痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；黄色→细菌感染绿色→绿脓杆菌感染铁锈色→大叶性肺炎巧克力色→阿米巴肺脓肿白粘痰牵拉成丝→白色念珠菌感染第九页，共十八页。

咳嗽伴随(bànsuí)的症状

伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染(gǎnrǎn)存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染(gǎnrǎn)、肺结核、肺肿瘤等。

伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。

伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。

伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。

伴咯血（见咯血）

第十页，共十八页。咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。常见病因支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病：最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致(dǎozhì)支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。全身性疾病

1．血液病如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。2．急性传染病常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。

第十一页，共十八页。咯血(kǎxiě)的临床表现应注意咯血(kǎxiě)的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量；每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100--500ML为中等量；每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。第十二页，共十八页。咯血(kǎxiě)的临床表现颜色和性状：1、鲜红色—肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病(jíbìng)2、铁锈色血痰—大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰—肺炎杆菌肺炎4、暗红色—二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红色泡沫样血痰—左心衰肺淤血第十三页，共十八页。咯血的鉴别(jiànbié)诊断

咯血须与口腔、鼻咽部出血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔(bíqiāng)出血多从前鼻孔流出，诊断较易。有时鼻腔(bíqiāng)后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。

第十四页，共十八页。

咯血(kǎxiě)与呕血的鉴别

咯血呕血 病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上服不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血色(xuèsè)鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残喳、胃液反应碱性酸性 黑便除非咽下，否则无有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质常有血痰数日无痰 第十五页，共十八页。咯血(kǎxiě)的伴随症状伴随症状：1、咯血伴发热可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血(nónɡxuè)痰可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血须注意流行性出血热、血液病。6、咯血伴黄疸须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。第十六页，共十八页。诊断(zhěnduàn)要点是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见(chánɡjiàn)咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施