关注老年人用药

关注老年人用药卫生部北京医院曾昭耆目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上者在一些社区已超过人群14％。对老年人的医疗保健是社区医院的重要任务根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱老年人用药易倾向于过多主观原因：

传统观念（无病也需“保健”）

公费医疗影响（不关心价格）

洋保健品（深海鱼油、卵磷脂……）客观原因

年老体弱

可能存在几种疾病

医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体）是否老年人都愿多用药？某医院统计500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,

1/3＞10种，最多的25种有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如1981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：同时用药种类<5不良反应发生率3.5%6∼1010.0%11∼1528.0%16∼54.0%年龄与发生率：<60岁6.3%；>60岁15.4%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6％，其中59.1％为不合理用药。此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%类似报道：同时用药1∼5种，不良反应发生率18.6%

同时用药＞20种，不良反应发生率81.4%

＞20%的不良反应与用药种类过多有关（基层医生的病例？）

“药”和“毒”“药”和“毒”是一个事物的两个侧面药是一种“能量”任何药都不可能完全无毒副作用没有毒的东西就不是药关键在于正确使用——趋利避害药物的相互作用十分复杂药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节一些表表面上上看来来互不不相关关的药药物或或食品品，无无论结结果使使药效效降低低或增增高，，如果果医生生对它它不了了解，，都会会导致致意外外的不不良后后果医务务人人员员的的责责任任首先先是是自自己己掌掌握握有有关关知知识识然后后是是认认负负责责地地、、深深入入浅浅出出地地对对病病人人做做解解释释工工作作用药药是是为为了了病病人人健健康康，，减减药药/停停药药也也是是为为了了病病人人健健康康（肾肾内内科科：：主主要要任任务务之之一一是是““停停药药””））药代代动动力力学学相相互互作作用用只希希望望有有印印象象，，认认识识其其复复杂杂关关系系不可可能能全全记记住住案例例1女性性，，70多多岁岁，，频频发发室室早早胺碘碘酮酮0.2tid2d后后qd2w，，出出现现病病窦窦。。收收入入院院，，停停药药观观察察2月月余余后后血血中中还还能能查查出出该该药药含含量量为什什么么？？(一一)吸吸收收如地地高高辛辛、、华华法法令令、、左左旋旋甲甲状状腺腺素素遇遇考考来来烯烯胺胺，，则则形形成成络络合合体体，，减减少少吸吸收收。。地地高高辛辛遇遇普普鲁鲁本本辛辛，，则则因因肠肠蠕蠕动动减减弱弱而而吸吸收收增增多多；；遇遇灭灭吐吐灵灵（（胃胃复复安安）），，肠肠蠕蠕动动加加快快而而吸吸收收减减少少。。1．．胃胃肠肠pH改改变变西米米替替丁丁、、H2受体体阻阻滞滞剂剂使使pH上上升升，，可可增增加加阿阿斯斯匹匹林林吸吸收收，，但但可可使使四四环环素素生生物物利利用用度度降降低低30%-40%。。2．．制制酸酸剂剂、、活活性性碳碳及及吸吸附附剂剂铁、、磷磷酸酸钙钙影影响响四四环环素素吸吸收收。。氢氢氧氧化化铝铝减减少少地地高高辛辛、、乙乙胺胺丁丁醇醇及及氯氯丙丙醇醇吸吸收收。。消消胆胆胺胺减减少少地地高高辛辛、、华华法法令令、、阿阿斯斯匹匹林林、、保保太太松松及及甲甲状状腺腺素素吸吸收收。。某某些些中中药药含含鞣鞣酸酸，，影影响响四四环环素素、、奎奎宁宁、、地地高高辛辛吸吸收收3．．胃胃肠肠蠕蠕动动改改变变大多多数数药药物物在在小小肠肠上上段段吸吸收收。。阿阿托托品品、、吗吗啡啡、、普普鲁鲁本本辛辛减减少少肠肠蠕蠕动动，，延延缓缓药药物物吸吸收收，，但但总总量量可可能能增增加加；；胃胃复复安安使使蠕蠕动动加加快快吸吸收收减减少少4，，黏黏膜膜损损伤伤细胞胞毒毒类类抗抗肿肿瘤瘤药药损损伤伤黏黏膜膜，，可可减减少少苯苯妥妥因因钠钠、、地地高高辛辛、、异异搏搏定定吸吸收收。。广广谱谱抗抗生生素素破破坏坏肠肠道道正正常常菌菌群群，，可可致致口口服服避避孕孕药药失失效效，，却却致致地地高高辛辛分分解解代代谢谢缓缓慢慢而而血血药药浓浓度度上上升升5．．食食物物可延延缓缓药药物物吸吸收收过过程程（（总总量量大大多多不不变变））。。ββ阻阻滞滞剂剂、、呋呋喃喃旦旦丁丁、、安安体体舒舒通通、、苯苯妥妥因因钠钠饭饭后后吸吸收收好好，，可可能能因因饭饭后后肠肠道道pH变变化化使使溶溶出出度度改改善善。。饭饭后后口口服服抗抗生生素素药药效效大大减减(至至少少间间隔隔1h)。。腹腹泻泻使使缓缓释释剂剂吸吸收收减减少少，，避避孕孕药药失失效效。。胃胃切切除除使使乙乙胺胺丁丁醇醇、、奎奎尼尼丁丁吸吸收收减减少少，，而而头头孢孢霉霉素素、、左左旋旋多多巴巴的的吸吸收收增增多多。。牛牛奶奶、、奶奶制制品品也也可可阻阻止止一一些些药药吸吸收收（二二））蛋蛋白白结结合合率率药物物与与蛋蛋白白结结合合时时无无药药理理活活性性，，为为储储存存状状态态，，饱饱和和后后可可被被他他药药置置换换。。有有些些结结合合率率高高的的药药，，如如治治疗疗甲甲亢亢的的硫硫脲脲、、口口服服降降糖糖药药甲甲磺磺丁丁脲脲（（结结合合率率98%））、、抗抗凝凝剂剂华华法法令令（（结结合合率率99%）），，如如因因他他药药置置换换而而结结合合率率降降低低，，则则血血浓浓度度可可骤骤升升（老老年年人人的的血血浆浆蛋蛋白白减减少少））（三三））代代谢谢影影响响多数数药药物物在在肝肝内内水水解解（（变变脂脂溶溶为为水水溶溶、、分分解解解解毒毒）），，以以利利自自肾肾排排泄泄肝内代谢谢主要通通过酶的的作用1、“酶酶诱导””-耐耐药有的药物物刺激肝肝脏产生生代谢酶酶（最大大作用在在2-3周内）），酶活活性升高高使药浓浓度及药药效下降降，临床床表现为为“耐药药”“酶诱导导”举例例某青年妇妇女多年年来一直直采用口口服药的的方法避避孕，从从未发生生意外。。一年前前，她因因炒股，，晚间常常兴奋得得难以入入睡，便便服用安安定片助助眠。两两个月后后，她发发现自己己怀孕了了。医生生告诉她她，安定定是肝微微粒体酶酶的诱导导剂，长长时间服服用，肝肝脏对避避孕药的的代谢加加快，避避孕药的的避孕效效果大大大降低，，虽坚持持服用避避孕药，，但仍可可能怀孕孕。常见的酶酶诱导剂剂有苯巴巴比妥、、安定、、苯妥英英钠、保保泰松、、安体舒舒通、灰灰黄霉素素、利福福平等DDT、、666、烟、、酒、环环境污染染也有酶诱导作用（由此———？））2.“酶抑制制”有的药物物会减弱弱肝酶活活性，与与其他药药物合用用时，会会相对增增强合用用药物的的作用，，延长其其作用时时间如西米替替丁抑制制5FU（5-氟脲嘧嘧啶）代代谢，使使其作用用加强；；异烟肼肼、西米米替丁、、氯霉素素、磺胺胺抑制苯苯妥因代代谢；异异烟肼、、红霉素素、异搏搏定抑制制卡马西西平代谢谢，结果果均可使使药浓度度升高，，致中毒毒酶抑制速速度比酶酶诱导快快，约只只需5个个半衰期期常见酶抑抑制剂有有氯霉素素、异烟烟肼、西米替丁丁、甲苯磺丁丁脲、对对氨水杨杨酸、磺磺胺苯吡吡唑、华华法林等等3.首过过效应（FirstPassEffect））又称第第一关卡卡效应。。口服药药物在胃胃肠道吸吸收后，，经门静静脉到肝肝脏，在在通过粘粘膜及肝肝脏时极极易代谢谢灭活，，在第一一次通过过肝脏时时大部分分被破坏坏，进入入血液循循环的有有效药量量减少，，药效降降低如β阻滞滞剂、钙钙拮抗剂剂、氯丙丙嗪，通通过肝后后仅30%进入入血循环环。而由由于西米米替丁可可减少肝肝血流量量，故可可减少ββ阻滞剂剂和利多多卡因的的首过效效应，使使其作用用增强。。反之，，增加肝肝血流量量的药则则使其他他药的肝肝脏代谢谢增加，，药效下下降非口服药药物（舌舌下/皮皮肤/肛肛门/静静脉）剂剂量较小小。为什么？？（四）排排泄过程程的药物物相互作作用大多数药药物自尿尿及胆汁汁排出。。干扰肾肾血流量量可影响响药物自自肾排除除。1．尿pH改变变许多弱酸酸性药在在高pH时为离离子化和和不溶于于脂肪。。故不能能经肾小小管重吸吸收而留留在尿内内（随尿尿流排出出）。反反之，弱弱有机硷硷在低pH尿中中为离子子化，故故均排泄泄快2．肾小小管主动动分泌可互相竞竞争。如如丙磺舒舒与青霉霉素共用用，则前前者排出出减少，，药效增增高。双双香豆素素与醋磺磺乙脲共共用则后后者浓度度上升（（引起低低血糖））。保太太松与氯氯磺丙脲脲共用，，也引起起同样后后果3．肾血血流量改改变4．胆汁汁排泄改改变药效学相相互作用用：降压药和和利尿剂剂（加强强降压））磺胺和增增效剂（（加强抗抗菌）异烟肼使使苯妥因因钠作用用增高制酸剂加加奶制品品导致四四环素作作用降低低华法令加加利血平平致前者者的抗凝凝作用下下降华法令加加保太松松则前者者的抗凝凝作用增增高……怎样正确确理解《《说明书书》有两种不不同类型型声称毒副副作用多多的，不不一定不不好声声称“无无毒副作作用”的的，不一一定好要重视毒毒副反应应的发生生率要重视剂剂量、用用法和相相互作用用老年退行行性改变变老年期人人体的解解剖学和和生理学学改变，，即正常常人的增增龄性改改变解剖学的的改变，，主要是是随着年年龄增长长而出现现肌总量量减少，，脂肪含含量（包包括脂肪肪组织和和器官内内部实质质细胞和和间质细细胞的脂脂肪退行行性改变变）增加加由于这些些改变，，致使老老年人的的许多生生理功能能都呈下下降趋势势。假如如排除各各种疾病病的干扰扰因素，，可看出出，这种种下降基基本上呈呈线性。。若以30岁为为身体最最佳功能能状态的的基点（（100%），，以60岁为老老年，以以100岁为高高寿，可可大体上上得出以以下参考考数据：：60岁100岁基础代谢谢-8%-20%体液总量量-10%-25%心输出量量（休息息时）-20%-45%肾血流量量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量量-30%-60%以30岁岁为100%，，随年龄龄增加，，功能降降低老年人的的药代动动力学特特征：1，吸收收由于消化化系统各各器官的的萎缩和和血流量量减少，，可能导导致吸收收缓慢和和减少。。但由于于胃肠蠕蠕动减弱弱，药物物在胃肠肠道的停停留时间间延长，，也可能能使药物物吸收的的总量增增加。其其总体结果不不一，依据上述述改变中以以何者为主主而定2.分布布一般说，30岁时体体重中非脂脂肪成分最最高，其后后随年龄增增高而降低低；而脂肪肪成分则逐逐年增加，，女性比男男性更明显显。老年人人肌肉量减减少，脂肪肪量增加，，使不同药药物的体内内分布情况况改变，大大多数是分布容积减减小，故血药浓浓度增高。。此外，与与蛋白质的的结合率也也与年轻人人不同3.代谢谢肝脏是许多多药物通过过代谢，降降解失活和和消除毒性性的器官。。25岁以以后，肝血流量每每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅仅年轻人的的40%-50%，，90岁则则仅30%。老年人人的肝血流流量减少，，加上肝实实质细胞减减少、酶活活性降低，，使药物不不易被分解解失活，血血药浓度下下降缓慢，，药效增高高，容易因因过量而中中毒4.排泄泄药物的清除除（排泄）），除少数数通过胆道道入肠随粪粪便排出外外，主要通通过肾脏排排出体外。。随着年龄龄增高，老老年人的肾单位逐渐渐减少，肾脏重量量也减轻10%-20%，40岁以后后肾血流量量每年减少少1.5%-1.9%，65岁老年年人的肾血血流量仅及及年轻人的的40%-50%。。肾小球滤滤过率也下下降50%。这些改变变，导致肾肾功能减退退，使药物物清除减慢慢案例1-结论？女性，70多岁，频频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出出现病窦。。收入院，，停药观察察2月余后血血中还能查查出该药含含量为什么？1，胺碘酮半衰衰期长2，老年人人肝血流量量↓老年人和年年轻人药代代动力学的的差异（表中括弧弧内为老年年人）药名半半衰期（（小时）肾肾清除率（（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13））1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（（4.5））青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素素1.5（2.67）链霉素5.2（（8.4））地西泮32（（74）苯巴比妥71（（107）通常，对药药品做一期期临床试验验时，是以以青中年健健康人为试试验对象二期临床验验证虽然可可用于不同同性别年龄龄患者，但但其设定剂剂量多仍以以青中年人人为准这种所所谓“常用用剂量量”是是否适适宜用用于老老年人人，是是一个个值得得特别别注意意的问问题。否则则很难难避免免过量量中毒毒阿斯匹匹林用用于抗抗血小小板，，虽已已是结结论性性的意意见，，但由由于冠冠心病病患者者中男男性大大大超超过女女性，，许多多临床床研究究都主主要是是从男男性患患者中中总结结出来来的，，它是否同同样适适用于于女性性，效效果及及剂量量完全全相同同，尚值值得进进一步步观察察同样，，在人人群年年龄组组成上上，以以往老老龄人人口比比率小小，大大多数数早已已上市市、广广泛用用于临临床的的老药药，人人们的的经验验也主主要从从青中中年人人身上上积累累而得得。其其后也也逐渐渐发现现，这些经经验并并不完完全适适用于于老年年人关于洋洋地黄黄使用用剂量量问题题比如，，早期期的教教科书书对近近期未未用过过洋地地黄制制剂的的急性性心衰衰患者者，原原建议议地高高辛初初始剂剂量为为，0.25毫毫克每每天3-4次，，一般般估计计3-4天天达““负荷荷量””或““化量量”，，继以以每天天0.25-0.5毫克克维持持但这种种用法法对老老年人人是不不可行行、甚甚至是是危险险的老年人人口服服该药药后，，吸收收虽较较缓慢慢，但但生物物利用用度（（反映映吸收收的总总量））并不不比年年轻人人低。。相反反，由由于肌肌肉组组织总总量减减少，，而心心肌倾倾向于于肥厚厚，致致使心心肌的的药物物分布布相对对增高高。在在正常常情况况下，，该药药是在在肝脏脏代谢谢失活活，通通过肾肾脏排排泄清清除。。老年年人的的肝肾肾血流流量减减少，，功能能减退退，使使其降降解及及清除除均减减慢，，结果果是血血药浓浓度增增高，，引起起中毒毒老年人人即使使没有有疾病病的影影响，，冠脉脉血流流量就就比年年轻人人约低低35%，，相对对缺血血。加加上心心肌老老化及及起搏搏传导导组织织的退退行性性改变变，原原本就就有起起搏传传导缓缓慢的的趋势势，洋洋地黄黄的正正常药药效作作用即即可使使其进进一步步加重重。因因而，，老年年人的的洋地地黄治治疗窗窗更小小。如如果同同时使使用利利尿剂剂，引引起电电解质质失常常，则则洋地地黄毒毒性反反应的的出现现率必必将进进一步步增高高鉴于以以上情情况，，对老老年人人使用用洋地地黄应应特别别谨慎慎。例例如在在门诊诊治疗疗一般般心衰衰患者者，可可考虑虑地高高辛0.25毫毫克每每天2次3天；或每每天3次2天，其后后每天1次次0.25毫克。一一周后复诊诊，再根据据病情调整整剂量。多多数维持量量为每天0.125毫克而并并非0.25毫克。。即，其剂量量约仅年轻轻人的1/2-2/3对高龄老年年人，有时时剂量尚须须考虑更小小。在急诊诊观察室、、病房或重重症监护室室，对急重重患者，常常须缩短给给药频度，，以期尽快快起效。此此时，医生生应充分了了解以上特特点，加强强观察，严严格控制给给药总量上述原则也也大体适用用于其他心心血管药，，如奎尼丁丁、胺碘酮酮、硫氮卓卓酮等。甚甚至也适用用于一般用用药地高辛的治治疗作用会会因十几种种药物和药药物以外各各种因素与与它发生相相互作用，，而在药代代动力学和和药效学上上受到各种种不同影响响几乎可以说说，以任何何药为中心心都可发现现它和许多多其他药之之间也存在在着相互作作用。由此此交织出的的错综复杂杂关系，确确是一般临临床医生难难以完全搞搞清楚的案例2男性77岁岁，持续性性房颤，用用地高辛0.125毫克/日日维持良好好因呼吸道感感染用红霉霉素3天出出现严重心心律失常。。检查发现现洋地黄血血药浓度明明显升高为什么？案例3男性84岁岁，持续性性房颤，用用地高辛0.125毫克/日日维持良好好。门诊医医生检查认认为心室率率偏快（114/分分）。给予予阿替洛尔尔（氨酰心心安）6.25mg一次，其其后心室率率70-80/分。。嘱阿替洛洛尔3.125mgbid。3天后，病病人因头晕晕胸闷来诊诊，心电图图示：窦房房阻滞3-5秒收入病房医生有没有有错？案例4女性75岁岁胆囊炎炎发热39C连续用头孢孢吡圬（4代头孢））iv5日后，体体温正常，，但出现腹腹泻，10多次/日日，蛋花样样便。经治治医生仍不不停药对吗？该药特性：：极广谱（（G＋－）肾排泄问题：1，，是否必须须用？2，不不良反应性性质？一个病人可可因几种疾疾病从不同同科室的医医生那里取取得不同的的药物，每每个医生的的处理可能能都正确，，开的药物物种类也不不很多，但但他们可能能都没有顾顾及该病人人还有其他他疾病，还还在服用其其他什么药药例如：因心血管病病服用β阻阻滞剂的人人，可因临临时的呼吸吸道感染引引起哮喘，，因而用了了交感神经经兴奋药，，致使血压压升高；或或因胃肠病病而用了H2受体阻滞剂剂，结果均均使心率增增快。一位位经用降压压药血压稳稳定在最佳佳状态的高高血压患者者，可能因因前列腺增增生服用多多沙唑嗪等等α2受体阻滞剂剂而血压降降得过低，，引起晕倒倒……。老年人自我我感觉较迟迟钝，主诉诉较少，易易被医生忽忽视而药物不良良反应又常常与病情本本身的恶化化很难鉴别别事实上，老老年人也常常是药物相相互作用所所致不良反反应最易受受害的人群群。这点，，也是社区区医生应时时刻牢记在在心的社区医生可可起的作用用？（案例讨论论）老年人用药药应注意以以下几点：：1.正确确诊断因可能多种种病，且临临床表现常常不典型；；有的疾病病无表现，，但器官功功能已减退退2，避免使使用不必要要的药用药种类能能少时就不不要增多，，以减少药药物相互作作造成的复复杂关系；；多病并存存者，应研研究它们之之间的关系系，用能兼兼顾各种疾疾病的药3.避免重重复使用作作用相同或或类似的药药①同类药有有不同的习用用名：如地尔硫硫卓、硫氮氮卓酮、恬恬尔心与合合心爽为同同一药②②相似的药：例如转化化剂中的不不同制剂，，如卡托普普里（开搏搏通）、依依拉普里（（悦宁定、、怡那林））贝拉普里里（洛丁新新）、培多多普里（雅雅施达）、、西拉普里里（一平苏苏）、福辛辛普里（蒙蒙诺）③商品名：如氨氯地地平（络活活喜、压氏氏达、兰迪迪）、非洛洛地平（波波依定、康康保得维））、拉西地地平（司乐乐平、乐息息平）④剂量、剂型型、药名不不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹匹林肠溶片片50mg益络平、、100mg拜阿阿司匹林肠肠溶片、巴巴米尔、伯伯基⑤⑤病人先后后看过几个个医院或不不同医生，，现在的经治医生不不知病人已已经在服什什么药4.从小剂剂量开始根据年龄、、体重、肝肝肾功能及及病情，考考虑个体化化剂量5.勤随访访、复诊，，及时评价疗疗效，修订订方案6.熟悉所所给药物的的实际来源源、厂家和效效价（不同同厂家产品品效价可能能不同，对对于一些药药性较强、、量效关系系严密或对对患者当前前治疗有重重大关系的的药，更须须格外注意