抗菌药物在外科手术类切口应用

抗菌药物在外科手术的复旦大学附属华山医手术部（SurgicalSiteInfections, 、脑脓肿、腹膜炎医 中SSI居第2-3位，约占全部医 15%，占外科患者医 的35%~451986~1996 手 率SurgicalSiteGeneral 12％-84%的SSI不同外科手术的SSI发生率研35 32.1425

21.

17.2710.267.632.93 2.56

1.52 0.35

ImpactofICU74Re-Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:40%-60%SSI’spreventablewithappropriateuseof防哪些？围术期抗菌药物预防应用之目主要是预防手术部位，包括浅表切口、深部切口、手术涉及的器官和腔隙。切记：不能预防术后其他部位，如：术后肺部、 流手术部 SurgicalSite深 AMajorSurgicalSiteInfectionisaCatastrophe!预防SSI的术前0.5~124小时内停用抗菌药正确选择抗菌药物品正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损手术期间给患者保缩短术前住院时间：手术当天入院比例 预防用药口类别、手术程度、手术部位细菌污染续时间、发生机会和严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学、对细菌耐但抗菌药物的预防性应用并不能代替严代替术中保温和血糖控制等其他预防措预防用药 污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生将造成严重者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有高危因素如高龄、 是接受移植者)、营养不良等患者。2．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致，故此类手术通常需预防3）4．污秽-手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用的效果有多少大评价抗菌药物预防有效性的两个重要比值比（Oddsratio，OR）等于抗菌药物使用组 需要治疗数（Numbersneededtotreat，NNT）ANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症优势结等级颅骨切开A建议使1A建议使1脊柱A建议使1+白内障手A强烈建议使1手B可根据白内障手术的1泪腺手C建议使92+穿孔性眼外B建议使1A建议使5A时间不应超过1口腔内骨移植手B建议使不能直接对比使用预防性抗菌1ANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症优势结等A建议使4正颚手A时间不应超过1+71,B考虑用适合口内不建议使面部整形手术应该考虑使耳部手术(清洁/清洁-A鼻常规手术、鼻窦及鼻窦内窥镜A不建议使复杂的鼻中隔鼻成形A时间不应超过扁桃体切除不建议使腺样体切除术A不建议使鼓膜置管B建议:单剂局ANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症手建优势结等头颈部:清洁,良D不建议使483,头颈部:清洁,恶性,淋C应该考虑使92+85,A6头颈部:污染/清洁-污CD时间不应超2+54,手A应该考虑使整形手C应该考虑使隆胸手术：再造或美C建议使1++91,心脏起搏器安置A建议使开心手C建议使53C时间不应超肺切除A建议使6ANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症优势结等食管D建议使4胃和十二指肠手A建议使5胃旁D建议使小肠D建议使胆道手A建议使胰腺手B建议使肝脏手B建议使A建议使A不建议使高危者应考虑ANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症优势结等阑尾切除A强烈建议使结肠、直肠手A强烈建议使4疝修补术：有或无网A不建议使1++109,疝修补术：腹腔B不建议使可根据开放式/股疝1++109,有或无网疝修补术：切口疝-有或网C不建议使可根据开放式/股疝1++109,手术(如胃束带或直肠固)B不建议使可根据开放式/股疝1++109,高危应考虑使内窥镜手D不建议使内窥镜治疗手术(ERCPD高危*患者应该围术期抗菌药物应用的合理许多被认为是由于外科操作期间手术部位受污染细菌，从而达到减少术后发生率之目的预防性使用抗菌药物的利弊分SSI的风SSI的潜在严重预防用药的结果，如增加耐药菌诱导和抗菌药物预防性应用的时间和手术切 Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection6##SSIs/100procedures

5

3

n 0.720

5s

10ClassenDC,etal..NEnglJMedClassen的研究显病例用药时病例术后术前术前术前切口后3-总距离手术开始时每延长1h，术 率逐渐上ClassenDC,etal..NEnglJMed0

Lateor On*pre-opnurseresponsible,Lateor On#standingorderin†removestanding‡replacestandingBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl给药方 如手术时间超过21500mlCommonsurgicalThepredominantorganismscausingSSIsaftercleanproceduresareskinflora,includingS.aureusandcoagulase-negativestaphylococci(e.g.,StaphylococcusInclean-contaminatedprocedures,includingabdominalproceduresandheart,kidney,andlivertransplantations,thepredominantorganismsincludegram-negativerodsandenterococciinadditiontoskinflora.MajorPathogensinSurgicalSite50*CoNS=coagulase-negativeRelativeDistributionofBacteriaFromSuperficialtoDeepInfections ysisofNational ialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemdatafoundthatthepercentageofSSIscausedbygram-negativebacillidecreasedfrom56.5%in1986to33.8%in2003.S.aureuswasthemostcommonpathogen,causing22.5%ofSSIsduringthistimeperiod.NHSNdatafrom2006to2007revealedthattheto30%,withMRSAcomprising49.2%ofthese外科手术病原菌来源1、空气、手术器械敷料2、医 鼻部带3、患者自身鼻腔、皮CommonIdeally,anantimicrobialagentforsurgicalprophylaxispreventpreventSSI-relatedmorbidityandreducethedurationandcostofhealthproducenoadversehavenoadverseconsequencesforthemicrobialfloraofthepatientorthehospitalCommonToachievethesegoals,anantimicrobialagentshouldbeActiveagainstthepathogensmostlikelytocontaminatethesurgicalsitegiveninanappropriatedosageandatatimethatensuresadequateserumandtissueconcentrationsduringtheperiodofpotentialadministeredfortheshortesteffectiveperiodtominimizeadverseeffects,thedevelopmentof,andFormostprocedures,cefazolinisthedrugofchoiceforprophylaxisbecauseitisthemostwidelystudiedantimicrobialagent,withprovenefficacy.Ithasadesirabledurationofaction,spectrumofactivityagainstorganismscommonlyencounteredinsurgery,reasonablesafety,andlowcost.Thereislittleevidencetosuggestthatbroad-spectrumantimicrobialagents(i.e.,agentswithbroadinvitroantibacterialactivity)resultinlowerratesofpostoperativeSSIcomparedwitholderantimicrobialagentswithanarrowerspectrumofAgentsthatareFDA-approvedforuseinsurgicalantimicrobialprophylaxisincludecefazolin,cefuroxime,cefoxitin,cefotetan,ertapenem,and 附录 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名

切口类 可能的污染

抗菌药物脑外科手术（清洁，无植入Ⅰ第一、二代头孢菌素[3]，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，凝固物黄色葡萄球菌 高发医葡萄球机构的高危患者可用万古第一、二代头孢菌素[3]甲硝唑，口咽部手术口咽部厌氧菌（如消化链菌霉素+庆大脑脊液分流 金黄色葡萄球菌，凝固葡萄球第一、二代头孢菌素MS发医疗机构的高危患者可用万古脊髓手 金黄色葡萄球菌，凝固葡萄球第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光Ⅰ、眼穿通伤金黄色葡萄球菌，凝固局部应用妥布霉素或左氧氟沙附录 手术名 切口类 可能的污染 抗菌药物选 头颈部手术(经口咽部黏

Ⅱ 金黄色葡萄球菌，链球菌属口咽部厌氧菌（如消化链球

第一、二代头孢菌素

第一、二代头孢菌素

第一、二代头孢菌素 胱肿瘤

杆菌 第一二代头孢菌素或氟喹诺酮类]体植入及取出，切开造口支架的植入及取出）肾镜手泌尿外科手术：涉及肠道手Ⅱ杆菌，厌氧甲硝有假体植入的泌尿系统手Ⅱ葡萄球菌属杆第一、二代头孢菌素[3]氨基糖苷类术万古霉 或经腹腔 切除Ⅱ

羊膜早破或剖宫 修补

杆菌，肠球菌属 金黄色葡萄球菌，凝固

第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝唑，或第一、二代头孢菌素[3]加用甲硝第一、二代头孢菌素柱术（应用或不用植入物内固定物

第一、二代头孢菌素高发医疗机构的高危患者可用万古霉开放骨折内固定

Ⅰ、 金黄色葡萄球菌，凝固， ， 金黄色葡萄球菌，凝固， ，

第一、二代头孢菌素第一代头孢菌素3]，或加用甲硝唑AlthoughantimicrobialprophylaxisplaysanimportantroleinreducingtherateofSSIs,otherfactorsmayhaveastrongimpactonSSIrates，suchasattentiontobasicinfection-controlthesurgeon’sexperienceandthedurationofthehospitalandoperatingroomInstrumentsterilizationpreoperativepreparation(e.g.,surgicalscrub,skinantisepsis,appropriatehairremoval),perioperativemanagement(temperatureandglycemicTheunderlyingmedicalconditionofthemendationsforSurgicalAntimicrobialmendationsforSurgicalAntimicrobialmendationsforSurgicalAntimicrobialmendationsforSurgicalAntimicrobialDurationofAntibioticTreatmentforPenetratingAbdominalTrauma:AProspectiveTrialProspective,double-blind515Cefoxitin/cefotetan:1dayvs.5SevereabdominaltraumadefinedbyMajorabdominalinfection:abscess,fasciitis,IncidenceofMajorAbdominal245AllImpactofProlongedSurgicalDESIGN:POPULATION:CABGpatientsGroup1:ptswhoreceived<48hrsofAPGroup2:ptswhoreceived>48hrsofIncidenceofIsolationofaresistantRESULTS:57%patientsreceivedAP<4843%patientsreceivedAP>48hrSSIIncidence<48hrgroup:8.7%(131/1502)>48hrgroup: 8.8%(100/1139),p=1.0AntimicrobialresistantpathogenOR1.6(95%CI1.1-抗菌药物单次与预防大手术SSI效果比较的系统综干预措施定义，入选与剔 标 选：28篇9478总计OR为1.120.891.42PBeta-lactam(21)：OR=1.10非beta-lactam7)：OR0.650.341.23P妇产10N1480)：OR1.140.62其他19)：OR1.030.821.28P盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,非盲评价(13)：OR0.910.711.17P多剂<24h(12)：OR1.030.761.40P降低发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影手术持续时 头孢唑啉1giv头孢唑1giv,2头孢替坦1giv,单 *与其它两组相比 #半衰 ##半衰mendedDosesandRedosingIntervalsforCommonlyUsedAntimicrobialsforSurgicalProphylaxis给药肉注射给药，因存在药物吸收的差异，不能保证外科预防用药情BratzlerDW,HouckPM.ArchSurg2005;140:174- 结果术前60分钟内给药使用指南中推荐的药物术后24h内停 Surveillancedataforantimicrobialdrugsmostcommonlyusedforsurgicalprophylaxis.药物预防？血管介入操血管支架植肝动脉插管栓塞与化要硬：药物控制控制OperativeSSIRisk手术部Razorshavingforhairremoval刀Inappropri