1例护理分析报告

1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者护理分析报告

陈冬微

江苏省中医院风湿科摘要：回顾性总结1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者的护理分析报告：严密的病情观察，密切关注病情变化；有效控制肺部感染、维持呼吸道通畅；管道护理：深静脉置管的护理、血液透析及血浆置换的护理；狼疮脑病的观察护理；心理支持关键词：系统性红斑狼疮多脏器损害护理Keywords：Systemiclupuserythematosus；Hospicecare系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，由于体内有大量自身抗体和免疫复合物生成而造成组织损伤临床可出现各个系统和脏器损伤表现，如皮肤、粘膜、心脏、肾脏、中枢神经系统、血液系统等⑵SLE在我国的发病率为0.4%-0.8%，好发于生育期妇女病情迁延⑶，不易缓解，反复发作可加重病情。肾功能衰竭、感染和中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。我科于2015年09月02日收治1例系统性红斑狼疮合并多脏器损害年轻患者，在治疗过程中继发肺部感染、低蛋白血症、肾功能不全、心功能不全、高血压病、溶血性贫血，经积极治疗病情好转于2015年10月17日经家属要求转上海仁济医院继续治疗。现就该病的护理分析报告如下。病例介绍患者，女，36岁，因“面部红斑2年，双下肢水肿伴咳嗽咳痰10天”入院。由门诊拟“中医：红斑狼疮(热毒炽盛)；西医：系统性红斑狼疮”于2015-09-02收治入院。入院时症见：患者颊部、上眼睑可见少量红斑，脱发，双下肢水肿，左侧为甚，有咳嗽、咳痰，咳白粘谈，腹胀腹泻，解稀水样便5次，纳差，大便不成形，寐一般。入院期间查：血常规：白细胞计数5.68*10"9/L，红细胞计数2.64*10"12/L，血红蛋白79g/L；凝血六项：纤维蛋白原(FIB)5.30克/升，D-二聚体(D-D)5.34mg/L，纤维蛋白(原)降解产物15.76ug/ml；粪检常规未见明显异常，尿常规：隐血++，尿蛋白+。降钙素原0.12ng/mL；血沉75mm/H；生化一：尿素8.66mmol/L，肌酐118.9umol/L钠133.0mmol/L，钙1.78mmol/L，血清碳酸氢盐(CO2CP)16.2mmol/L，总蛋白45.00g/L，胱抑素C1.65mg/L，白蛋白23.10g/L,甘油三酯2.37mmol/L；直接、间接抗人球蛋白试验（Coombs'）（-）;甲功七项：三碘甲状腺原氨酸0.29ng/ml,甲状腺素（TT4）58.9ng/ml,游离T31.4pg/ml，抗甲状腺球蛋白抗体17.13IU/ml；TM六项：糖类抗原12551.10U/ml，糖类抗原19937.51U/ml。真菌D-匍聚糖检测（一）。24h尿蛋白定量4401.6mg/24h,尿蛋白定量2096mg/L,24小时尿量2.100L。胸部（HRCT）平扫：1、双侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全；2、右肺及左下肺感染可能，较前片为新发灶；3、心包积液；4、双侧腋窝淋巴结轻度增大。心脏彩超结果回示：左心轻度扩大，二、三尖瓣关闭不全（中度），心包积液（少量），LVEF66%,PASP38mmHg:肝肾功能：Scr147.7umol/l，白蛋白27.2g/L；血常规：RBC1.99*10"12/L,HB61g/L,PLT117*10"9/L。急查动脉血气分析示：pH7.506,PaO269.6mmHg,PaCO230.8mmHg。治疗予：糖皮质激素（40mgqd后加量至80mgqd）+羟氯哇0.1tid+吗替麦考酚酸酯0.75gbid+沙利度胺25mgqn控制病情，后加用他克莫司1mgqd，丙球20mgqd静滴调节免疫，治疗本病，予低分子肝素钠5000iu皮下注射抗凝，阿法骨化醇0.25ugqd,碳酸钙D31.5gqd，葡萄糖酸钙静推加强补钙，白蛋白静滴补充白蛋白及利尿、降压对症支持治疗。入院后经积极糖皮质激素、免疫抑制剂（MMF+FK506多靶点），2次静脉用免疫球蛋白，补充白蛋白，利尿，抗凝等综合治疗，并已多次请相关科室会诊（包括呼吸，肾脏，心脏，血液及省人民等）。病情未能好转，仍进行性进展。患者目前高度浮肿，胸闷气喘，氧分压低（PAO253mmHg吸氧下），血氧90%左右，BNP增高，HB进行性下降（61g/L）,目前肺部、肾脏、心脏、肺部病变进展，多脏器功能不全，病情重，治疗矛盾棘手，随时可能出现多脏器功能衰竭甚至危及生命的重症，患者于2015年09月30日转ICU继续治疗。予重症监护、心电监测、血氧饱和度监测，吸氧吸痰prn，低盐低脂糖尿病流质饮食，监测并控制血糖及血压，行股静脉血滤置管后行床边CRRT治疗以清除体内多余水份并改善心肺功能，予头孢哌酮舒巴坦联合伏立康唑抗感染治疗，予化痰、抑炎，保护脏器，纠正低蛋白血症，使用甲泼尼龙、羟氯哇胶囊、他克莫司等改善SLE症状，营养支持以及维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗。患者经积极治疗，目前神志清楚，吸氧3L/min，呼吸氧合满意，自主进食，食量尚可，无明显发热恶寒，无恶心呕吐，无头晕乏力等主诉。患者经治疗目前病情改善，症情稳定，生命体征平稳，于2015年10月08日转入我科继续治疗。经积极治疗病情好转于2015年10月17日经家属要求转上海仁济医院继续治疗。护理2.1病情观察患者多系统多脏器损害，随时有生命危险，因此要密切观察患者的病情变化。注意患者体温、血压、呼吸、血氧的情况；注意患者有无神志改变；床边心电监护设置合理报警范围，一有报警提示及时给予相应处理。系统性红斑狼疮患者主要使用非甾体抗炎药、激素和免疫抑制剂治疗。用药期间应密切注意病情变化，观察有无药物的不良反应，如口腔炎、消化道出血、肝损害加重等。长期服用激素时应注意感染、骨质疏松等并发症。护理上应严格遵守给药时间和剂量,密切观察患者意识、巩膜、皮肤色泽改变及有无出血点。定期复查血常规、肝肾功能，监测血糖变化。密切观察尿量及水肿情况。2.2有效控制肺部感染，保持呼吸道通畅系统性红斑狼疮患者由于病程长、身体状态差，无力排痰,加之发热致水分丢失,痰液黏稠，可给予雾化吸入，使痰易咳出，每隔1〜2h给拍背、翻身、协助排痰一次。鼓励患者用力咳嗽，对咳嗽无力、呼吸道分泌物多和发生痰阻者,及时给予吸痰。对痰液坠积者给予体位引流。并及时留取痰标本进行细菌培养和做药敏试验。同时，维持有效的氧气吸入，必要时改双腔鼻导管为面罩吸氧，血氧饱和度下降时及时调高氧流量，保证有效通气。2.3深静脉置管的护理防止导管堵塞与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。［4常见于血凝块堵塞，营养治疗时部分营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用大于5ml注射器生理盐水脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管。注意药物间的不相容性及配伍禁忌，合理安排输液顺序。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。深静脉置管后应妥善固定。导管固定不妥、患者意外拔脱、患者剧烈咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出等，均是深静脉置管发生滑脱重要原因。预防：加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便及时确认导管有无移位。固定好导管，缝皮时应打双结固定。换敷料时动作应轻柔，适度按压。除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处。若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血。2.4血液透析护理采用血液透析能迅速降低体内的代谢物质，清除体内过多液体，炎症介质及其他有害物质等，具有对血流动力学影响小，使机体内环境处于稳定状态的特点，特别适用于多脏器功能衰竭患者和透析机解决不了的肾功能衰竭的危重患者3"治疗中采用经皮穿刺右股静脉，留置单针双腔导管，建立血管通路。因该患者出血倾向严重，采用无肝素透析，用生理盐水预冲血滤管道及滤器，置换液和透析液输入速度为1〜2.5L/h，血流量100〜180mL/min，每日超滤量1000〜1100mL。多功能监护仪持续监测心率、血压、呼吸、SPO2,每小时测中心静脉压及尿量，记录每小时出入量并保持平衡。血液透析开始后第1、2小时，以后每4小时检测血气分析、电解质、凝血谱及肾功能、血糖的变化，发现异常及时处理。严密观察滤器使用情况，注意血滤器及血液管路内有无凝血。若无其他原因出现滤过效果不佳，滤出液减少或肾功能指标增高，应及时更换滤器。严格无菌操作，保持留置导管的通畅和密封。治疗期间右下肢制动，观察下肢血供等。经血液透析治疗后，患者肌酐、尿素氮较治疗前明显下降，氮质血症得以明显改善，为最终治愈创造了条件。治疗期间，未发生凝血、导管感染及心力衰竭等并发症。2.5血浆置换护理系统性红斑狼疮的多系统损害与患者自身大量抗体的产生有关［6］。国外于上世纪80年代后期通过前瞻性临床对照实验证实，血浆置换治疗可以进一步提高SLE的治疗效果及预后m。血浆置换可以有效清除SLE患者血浆中的抗原、抗体、抗原抗体复合物及细胞因子等［8］，迅速有效缓解病情。我们采用双重膜滤过法，用生理盐水预冲血滤管道，待血流量达到100mL/min时开始置换，置换液为新鲜冰冻血浆3000mL，置换过程严密观察置换液出入是否平衡，保持循环血量稳定。持续观察患者意识、面色，皮肤有无瘙痒、荨麻疹等过敏反应，测心率、血压、呼吸、SPO2，每小时记录1次。如出现寒战、高热、呼吸困难、四肢发冷、血压下降等严重过敏性休克症状时，应暂停TPE治疗，积极予抗过敏治疗。因临床血浆来源困难，该患者仅进行1次TPE治疗，治疗过程顺利，无过敏及其他不良反应发生。管内。当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。深静脉置管是一种有创的侵入性操作，在置管过程中及置管后的换药、更换输接头等应严格无菌操作，选择合适的皮肤消毒剂及消毒方法，选择有弹性、粘大、透明、透气好的敷贴，每周换药不少于2次，怀疑出现导管相关性败血症时应从导管处及置管对侧各抽10mL静脉血行细菌培养，确认发生导管相关性败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养，全身应用抗生素。2.6皮肤护理患者入院后即采用Braden压疮评分表进行评分，包括感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个项目。患者感知能力非常受限，皮肤偶尔潮湿，长期卧床，移动能力严重受限，可能营养摄入不足，摩擦和剪切力已成为问题，得分为11分，属于高度危险。护士每班床旁交接患者皮肤情况，并严格落实压疮预防措施。责任护士指导陪护翻身注意事项，并每2小时与陪护一起为患者翻身1次。侧卧位时，将患者侧倾30°角，把患者背部衣物牵拉平整，并用翻身枕支撑背部。半卧位应注意床铺倾斜45°角，以避免产生过大的剪切力造成组织内毛细血管供血中断，使皮肤完整受损。使用气垫床，可以定时、自动使卧床患者身体的着床部位不断变化，起到人工按摩的作用，又能促进血液循环，对压疮预防具有较好的作用。患者尾骶部等受压部位予美皮康、安普贴等减压贴覆盖，每日更换。分析总结通过对该患者的护理，我感受最深的是临床护士必须具有娴熟的护理实践技能、敏锐的观察力和分析能力，能用护理程序的方法解决患者现存的或潜在的健康问题。此类患者病情复杂多变，入院时病情危重，变化快，患者对医护人员具有较强的依赖，护士面对病情危重的工作局面，在接诊第一时间内独立完成各项抢救工作，安置抢救床、安置卧位、吸氧、监测生命体征、心电监护、静脉采血标本、静脉给药等护理操作技能。锻炼敏锐地观察能力，密切观察患者病情变化，护士要在工作中不断地钻研业务技术，不断开拓创新，严谨细致、果断敏捷、实事求是，对患者有高度的责任心和同情心。另外对该患者的护理中缺乏对狼疮性脑病的观察与护理狼疮性脑病基本病理改变是弥漫性血管炎及自身抗体、免疫复合物等与脑组织结合所引起的损害。SLE脑病早期有情感、意识、认知障碍，表现为忧郁、情绪低落、对事物不感兴趣或焦虑，记忆力下降，思维能力和定向力降低，有的患者有兴奋多语、幻想及抽搐现象。此时，护士要特别注意观察患者的意识状态，应避免或尽量减少不良刺激，在操作或说话时应轻柔、亲切。出现意识障碍的患者，禁止下床活动，派专人守护，加床档，在病人躁动时用约束带适当约束，约束带松紧度应适宜，以能放进1〜2横指为宣，以免影响血液循环。惊厥时勿用力按压病人肢体，防止骨折、脱臼。头偏向一侧，正确使用开口器和舌钳，以防舌咬伤及舌后坠，同时保证静脉通道的开放。使用镇静剂时，如静推安定时必须缓慢推注，防止呼吸抑制。密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征，在床旁备急救物品，防止脑水肿发生。参考文献郑丽花，熊彩娟，杨春，等.三向瓣膜式外周中心静脉置管在感染病科的应用及护理[J].实用肝脏病杂志，2009，12(3)：222-224卜水程.PICC的临床应用现状与发展趋势[J].现代医院，2007,8(7)：8窦亚琴.行外周中心静脉置管患者的健康教育[J].医学理论与实践，2007，20：3陈利霞.深静脉置管的护理体会.河南外科学杂志，2013,19(4)：160-161.张贺琼，立旭茹，陈莹，等