冠心病心绞痛教学-课件

心绞痛

AnginaPectoris

济宁市第一人民医院

CCU冠心病心绞痛教学-课件1目的要求

掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。

目的要求2定义心绞痛（AnginaPectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。定义3

病因

冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛

少数：

主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)

肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)

先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)

梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency)冠心病心绞痛教学-课件4冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图51.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.6冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化7正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心89泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全9泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂从十几岁开9病因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素病因年龄与性别10可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒危险因素

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗可以改变的危险因素不能改变的11发病机制：自学内容

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

供求之间矛盾加深导致心绞痛

发病机制：自学内容心肌血液的“求”增加心肌血12

心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率

疼痛产生机制：

无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）1314冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛14冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血1415冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)15冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞15病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理16稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外1718斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcor18冠心病心绞痛教学-课件19病理生理：血压增高、心率增快、心肺顺应性减低左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加左室壁收缩不协调、减弱。病理生理：20临床表现临床表现21

是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。

疼痛疼痛22（二）部位

典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。范围：为一区域，而不是一点。放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状。偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显（二）部位范围：为一区域，而不是一点。23（三）性质

疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重。（三）性质24胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛25（四）持续时间及其缓解疼痛常可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。持续1-5分钟硝酸甘油舌下含服（四）持续时间及其缓解持续1-5分钟硝酸甘油舌下含服26与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在10分钟以后才缓解。与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至27实验室及其他检查实验室及其他检查28心电图放射性核素检查冠状动脉造影

冠状动脉CT心脏B超胸片［实验室及其他检查］

静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图监测［实验室及其他检查］静息心电图29

一、心电图

心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV一、心电图30V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV发作时心电图V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞31

变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.ST段变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。ST段32

（二）心电图运动试验常用的有活动平板试验。心电图出现ST段水平或下斜型压≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。

（二）心电图运动试验33运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试验运动前运动中运动后运动34动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的35C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病36放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显37冠脉多排CT冠脉多排CT38冠脉内超声冠脉内超声39冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”40冠心病心绞痛教学-课件41A正位B侧位

胸片：一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血A正位B侧位胸片：一般正常，无特异性42诊断诊断43根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断→心电图→心电图负荷试验、24小时动态心电图→冠脉造影或冠脉CT根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在44鉴别诊断鉴别诊断45（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。（一）急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病46其他疾病包括肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病——食管痉挛和食管裂孔疝等其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛其他疾病包括47

心绞痛急性心肌梗死疼痛

1．部位胸骨上、中段后相同

2．性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈

3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有

4．时限短，1—5分钟或15分钟内长，数小时或1～2天

5．频率频繁发作不频繁

6．硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现

1．发热无常有

2．白细胞增加无常有

3．血沉增快无常有

4．血心肌坏死标记物无有心电图无变化或暂时性ST-T变化特征性和动态性变化

48心绞痛的分型

劳累性心绞痛(Effortangina)心肌需氧增加为主稳定型（stableanginapectoris）初发型（recentonsetAP）恶化型（acceleratedAP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneousangina)变异型（prizeman’sAP）卧位型（anginadecubitus）梗死后（postinfarctionAP）急性冠脉功能不全（acutecoronaryinsufficiency）混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容心绞痛的分型49根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼一层以上发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层发生心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛心绞痛分级根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：心绞痛分级50防治原则：改善冠脉血供降低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化。防治原则：5152心绞痛的治疗目标即刻

–缓解心绞痛

–预防心梗

–保护存活的心肌（如有心梗）

–防止死亡

长期

–心脏功能恢复

–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病

–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:2019:365–39352心绞痛的治疗目标即刻White.Unstablea52休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：

硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张周围血管→减轻心脏前后负荷→心肌氧耗↓1.发作时治疗:休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂1.发作时治疗:53硝酸甘油

0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛

5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时发作时治疗:硝酸甘油发作时治疗:54２.缓解期治疗（１）去除易患和诱发因素（２）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗２.缓解期治疗5556冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗缓解期治疗:56冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血56药物治疗：β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓美托洛尔阿替洛尔比索洛尔卡维地洛等注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷维拉帕米硝苯地平地尔硫卓等缓解期治疗:药物治疗：缓解期治疗:57其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血20mgtid中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗:其他药物治疗：缓解期治疗:58介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗:缓解期治疗:59经皮腔内血管成形术及支架植入术经皮腔内血管成形术及支架植入术60

放置支架示意图放置支架示意图61单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比62经皮冠状动脉悬磨术经皮冠状动脉悬磨术63严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；CABG64二级预防心理社会因素家族易患素质血脂高血压戒烟糖尿病＋初级预防运动健康饮食理想体重阿斯匹林ACEIβ阻断剂康复＋一级预防一级预防初级预防心血管疾病的预防二级预防心理社会因素血脂运动阿斯匹林一级预防初级预防心血管疾65二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂

BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等

Bloodpressure控制好血压

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒烟

DDiet控制饮食

Diabetes治疗糖尿病

EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）

Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为66思考题1冠心病心绞痛发作的典型部位是

A.胸骨体下段之后

B.心前区

C.心尖部

D.剑突下

E.胸骨体中、上段之后思考题1冠心病心绞痛发作的典型部位是

A.胸骨体下段之67思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是

A.疼痛多在睡眠中发生

B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分钟内缓解；

C.疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发

D.反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅2～3秒

E.疼痛常在休息时发生、持续可达30分钟以上

思考题2下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是

A.68思考题3

诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征

A.胸痛多在夜间发作

B.胸痛发作多在15分钟以上

C.持续左前胸憋闷感

D.疼痛时心电图示ST段抬高

E.含硝酸甘油5分钟内疼痛消失

思考题3诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征

A.胸痛多69思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

A.休息时心电图

B.24小时动态心电田

C.心电图运动负荷试验

D.超声心动图

E.心脏CT检查

思考题4诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

A.休息70思考题548岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1—2秒疼痛即消失，最可能诊断为

A.心绞痛（不典型）

B.心脏神经官能症

C.变异型心绞痛

D.稳定型心绞痛

E.自发型心绞痛

思考题548岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含71思考题6

男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油，病情尚稳定，近l月来胸痛又发作，部位于胸骨下段，且多发生在午睡时或晚间入睡后，服硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆石史但从无发作。

思考题6

男性，65岁，以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸甘油72思考题6-1

近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性

A.不稳定型心绞痛

B.恶化型劳累性心绞痛

C.自发性心绞痛

D.胆心综合征

E.食管裂孔疝

思考题6-1近l月胸痛发作原因应除外下列哪种可能性

73思考题6-2为了进一步明确诊断应做下列哪项检查

A.头低脚高位钡餐检查

B.心电图平板运动试验

C.口服胆囊造影

D.冠状动脉造影

E.核素心肌显像

思考题6-2为了进一步明确诊断应做下列哪项检查

A.头低74思考题6-3一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，心电图示V1-3导联ST段抬高，此时诊断应考虑是

A.卧位型心绞痛

B.恶化型劳力型心绞痛

C.食管裂孔疝

D.变异型心绞痛

E.胆结石

思考题6-3一周来患者胸痛，发作在清晨5时，且疼痛时间较长，75心绞痛

AnginaPectoris

济宁市第一人民医院

CCU冠心病心绞痛教学-课件76目的要求

掌握心绞痛的临床表现、诊断及治疗方法。熟悉实验室和辅助检查、鉴别诊断。了解心绞痛的发病机理。

目的要求77定义心绞痛（AnginaPectoris)是冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。定义78

病因

冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛

少数：

主动脉瓣狭窄或关闭不全(AorticstenosisAS,insufficiencyAI)

肥厚型心肌病(Hypertrophiccardiomyopathy)

先天性冠脉畸形(Congenitalcoronaryanomaly)

梅毒性主动脉炎(syphiliticaorticinsufficiency)冠心病心绞痛教学-课件79冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图801.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.81冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化82正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病动脉粥样硬化进展过程正常脂肪条纹粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心8384泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全9泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂从十几岁开84病因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素病因年龄与性别85可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒危险因素

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗可以改变的危险因素不能改变的86发病机制：自学内容

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”减少

供求之间矛盾加深导致心绞痛

发病机制：自学内容心肌血液的“求”增加心肌血87

心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率

疼痛产生机制：

无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）8889冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛14冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血8990冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)15冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞90病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理91稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外9293斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜18斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcor93冠心病心绞痛教学-课件94病理生理：血压增高、心率增快、心肺顺应性减低左室收缩、舒张功能障碍：左室收缩力下降、心搏量降低、左室舒张末压增加左室壁收缩不协调、减弱。病理生理：95临床表现临床表现96

是心绞痛的重要症状。典型的心绞痛发作常有以下特点：（一）诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。

疼痛疼痛97（二）部位

典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌。范围：为一区域，而不是一点。放射：左肩及左上肢前内侧，达环指和小指。有时疼痛放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴消化道症状。偶尔放射区疼痛成为主要症状，而心前区痛反而不明显（二）部位范围：为一区域，而不是一点。98（三）性质

疼痛性质因人而异，多为压迫、发闷和紧缩，有时有濒死感。疼痛程度可轻可重。（三）性质99胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛胸骨体上段或中段的后方压迫、发闷和紧缩疼痛100（四）持续时间及其缓解疼痛常可自行缓解，偶尔持续15分钟，在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。持续1-5分钟硝酸甘油舌下含服（四）持续时间及其缓解持续1-5分钟硝酸甘油舌下含服101与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；胸痛部位不是一片，而是一点，可用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛于劳力后出现，而不是在劳力当时；胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；胸痛可被其他因素所转移；口含硝酸甘油在10分钟以后才缓解。与非心绞痛性胸痛的主要区别短暂几秒钟的刺疼或持续几个小时甚至102实验室及其他检查实验室及其他检查103心电图放射性核素检查冠状动脉造影

冠状动脉CT心脏B超胸片［实验室及其他检查］

静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图监测［实验室及其他检查］静息心电图104

一、心电图

心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，发作间歇恢复正常。静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV一、心电图105V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV发作时心电图V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞106

变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.ST段变异型心绞痛发作时因冠状动脉痉挛引起。ST段107

（二）心电图运动试验常用的有活动平板试验。心电图出现ST段水平或下斜型压≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。

（二）心电图运动试验108运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试验运动前运动中运动后运动109动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。ST段下移1mm，持续时间1min，动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的110C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病C超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病111放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显112冠脉多排CT冠脉多排CT113冠脉内超声冠脉内超声114冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”115冠心病心绞痛教学-课件116A正位B侧位

胸片：一般正常，无特异性伴发缺血性心肌病时可见心影扩大、肺淤血A正位B侧位胸片：一般正常，无特异性117诊断诊断118根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断→心电图→心电图负荷试验、24小时动态心电图→冠脉造影或冠脉CT根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在119鉴别诊断鉴别诊断120（一）急性心肌梗死（二）急性心包炎常有畏寒、发热，查体可有心包摩擦音（三）主动脉夹层动脉瘤刀割样胸痛常涉及后背。二维超声心动图有助诊断。（四）急性肺梗死常伴呼吸困难、晕厥或休克，心电图示右室负荷过重或动态改变。X线胸片有利于诊断。（五）带状疱疹早期通过短期观察，发现特殊分布部位的皮疹可明确诊断。心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。（一）急性心肌梗死心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病121其他疾病包括肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病——食管痉挛和食管裂孔疝等其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，X综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛其他疾病包括122

心绞痛急性心肌梗死疼痛

1．部位胸骨上、中段后相同

2．性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈

3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有

4．时限短，1—5分钟或15分钟内长，数小时或1～2天

5．频率频繁发作不频繁

6．硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现

1．发热无常有

2．白细胞增加无常有

3．血沉增快无常有

4．血心肌坏死标记物无有心电图无变化或暂时性ST-T变化特征性和动态性变化

123心绞痛的分型

劳累性心绞痛(Effortangina)心肌需氧增加为主稳定型（stableanginapectoris）初发型（recentonsetAP）恶化型（acceleratedAP）自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主(Spontaneousangina)变异型（prizeman’sAP）卧位型（anginadecubitus）梗死后（postinfarctionAP）急性冠脉功能不全（acutecoronaryinsufficiency）混合性(Mixedangina)☆不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容心绞痛的分型124根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限，极强体力活动时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上、登楼一层以上发生心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限,步行200米、登楼一层发生心绞痛Ⅳ级：轻微活动或休息状态下发生心绞痛心绞痛分级根据加拿大心血管病学会(CCS)分级：心绞痛分级125防治原则：改善冠脉血供降低心肌耗氧治疗动脉粥样硬化。防治原则：126127心绞痛的治疗目标即刻

–缓解心绞痛

–预防心梗

–保护存活的心肌（如有心梗）

–防止死亡

长期

–心脏功能恢复

–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病

–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:2019:365–39352心绞痛的治疗目标即刻White.Unstablea127休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂药物：使用作用快的硝酸酯制剂：

硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张周围血管→减轻心脏前后负荷→心肌氧耗↓1.发作时治疗:休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂1.发作时治疗:128硝酸甘油

0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。长时间反复应用可产生耐受性，停用10h以上可恢复。消心痛

5-10mg含服，2-5min起效，作用维持2-3小时发作时治疗:硝酸甘油发作时治疗:129２.缓解期治疗（１）去除易患和诱发因素（２）预防发作，可应用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮等。抗剂、抗血小板凝集药物等.（3）冠状动脉介入治疗（4）必要时外科治疗２.缓解期治疗130131冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙拮抗剂介入或手术治疗缓解期治疗:56冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血131药物治疗：β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓美托洛尔阿替洛尔比索洛尔卡维地洛等注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，心肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷维拉帕米硝苯地平地尔硫卓等缓解期治疗:药物治疗：缓解期治疗:132其他药物治疗：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，治疗心肌缺血20mgtid中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等缓解期治疗:其他药物治疗：缓解期治疗:133介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）运动锻炼疗法，促进侧支循环建立缓解期治疗:缓解期治疗:134经皮腔内血管成形术及支架植入术经皮腔内血管成形术及支架植入术135

放置支架示意图放置支架示意图136单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比单一血管病变-右冠脉狭窄ACB植入支架前后的对比137经皮冠状动脉悬磨术经皮冠状动脉悬磨术138严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命。CABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；CABG139二级预防心理社会