指南新进展与冠心病患者血脂治疗策略课件

指南新进展与冠心病

患者血脂治疗策略

指南新进展与冠心病

患者血脂治疗策略主要内容ATPIII补充说明的要点（1-5）危险分层辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症舒降之40mg对国人的疗效和安全性主要内容ATPIII补充说明的要点（1-5）

背 景2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组III（ATPIII）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39 背 景2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治ATPIII补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的LDL-C目标是<100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为<70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，即使基线LDL-C<100mg/dL，也可以应用这一<70mg/dL的目标值；当高危病人TG高，而HDL低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝特类或烟酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的LDATPIII补充说明要点（二）在中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险10％－20％）的患者，推荐的LDL-C目标是<130mg/dL，但是将目标值定为<100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应用后一种目标值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明要点（二）在中等高危（2个以上的危险因指南新进展与冠心病患者血脂治疗策略课件指南新进展与冠心病患者血脂治疗策略课件

对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（五）对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以

(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至<70mg/dL的决定危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)危险分层（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史,或有临床显著缺血证据冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病(PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低危(Lowrisk)

0-1危险因子危险分层（二）高危(Highrisk)修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治最新荟萃分析的结果

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45试验时间

危险性降低（%）最新荟萃分析的结果

58项他汀临床试验（治疗者76359；

LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)试验时间02-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026

LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项他汀临床试验现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关治疗时间越长,获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越明显LDL-C降低≥1.5mmol/l,获益最明显相当于服用他汀后LDL-C降低40%.现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标Circulation,2000;101:57阿托伐辛伐洛伐普伐氟…10202040-22%-2HPS：

辛伐他汀40mg的降脂疗效HPS显示，积极的降脂治疗对高危患者尤为重要舒降之40mg降低LDL-C40%;高者达48%HPS糖尿病亚组中，舒降之治疗组的LDL-C达标率高达90%HPS：

辛伐他汀40mg的降脂疗效HPS显示，积极的降脂2003年4月

FDA批准：

舒降之40mg

作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量2003年4月

FDA批准：

舒降之40mg

作为冠心病血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是“正常”水平有流行病学和观察资料为基础

心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群系列IVUS与冠脉左主干进展或消退60例冠心病追踪18个月LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C<75mg/dL,无斑块进展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762系列IVUS与冠脉左主干进展或消退60例冠心病LDL-C水平与斑块进展的关系VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762P&MCSA,plaqueplusmedia(P&M)cross-sectionalarea

(CSA)LDL-C水平与斑块进展的关系VonBirgelenC,7月20日Circulation报道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脉内超声检测斑块体积JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-2707月20日Circulation报道40例冠心病患者辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）Simva最新结果:PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同他汀治疗24个月LDL-C降至62mg/dl或95mg/dl(分别降低42%和10%)前者较后者一级终点降低16%;总死亡危险性降低28%NENGJMed2004;April8最新结果:PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症述评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。述评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDL-C；对于已有冠心病者治疗目标值为LDL-C＜2.6mmol/L(<100mg/dL);降脂治疗首选他汀类。

糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危高危人群降LDL-C当前趋势：

越低越好（thelowerthebetter)许多高危患者的LDL-C没有获得应有降低LDL-C很难降至很低LDL-C<2.6mmol/L者也应降脂LDL-C降得低些，临床获益则大些高危人群降LDL-C当前趋势：

越低越好（thelower亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？GOALLS研究(GettingtoAppropriateLDL-CLevelswithSimvastatin)

STATT研究（SimvastatinTreatsAsiansToTarget）*美国：£2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：£3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亚洲人）评价舒降之20-80mg/日在疗效和耐受性目的达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG£400mg/dl研究对象198名（92%非亚洲人）病例数STAATGOALLSGOALLS研究(GettingtoAppropria亚洲和非亚洲患者对舒降之20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK>5被正常上限或ALT>3倍.#STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症1(1)+

1(1)#因严重实验室检查异常退出研究0(0)

0(0)严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)亚洲和非亚洲患者对舒降之20-80mg

均有良好的耐受性舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何？舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何？舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性5(11.9%）4(9.5%)ALT6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃肠道反应3(7.1%)3(7.1%)与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）舒降之40mg舒降之20mg李帮清胡大一等，中国医药导刊，2003第4期舒降之40mg与20mg均有良好的安全性*两组未见伴有CK升高的肌痛，无CK与ALT升高2倍的病例舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性5(11.9%）4(他汀类不良反应（荟萃分析BMJ,2003;326:1423)164项试验（35000人，158000人年）不良反应他汀治疗组安慰剂肌溶解症85CK>10倍55(0.17%)43(0.13%)肝酶升高>3倍449(1.3%)383(1.1%)他汀类治疗合并肝衰竭:临床试验中,无1987-2000FDA记录的报告:30例他汀类不良反应（荟萃分析BMJ,2003;326:1423)小结他汀类为冠心病防治带来一埸革命能有效地预防冠心病是治疗冠心病最有效的药物之一他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大糖尿病也应以降低LDL-C为首要目标较大剂量他汀是安全的。小结他汀强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化

（2004新英格兰医学杂志述评）Inthemenagementofatheroscleroticvasculardisease,statindrugshavealreadysurpassedallotherclassesofmedicinesinreducingtheincidenceofthemajoradverseoutcomesofdeath,heartattack,andstroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化

（指南新进展与冠心病

患者血脂治疗策略

指南新进展与冠心病

患者血脂治疗策略主要内容ATPIII补充说明的要点（1-5）危险分层辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症舒降之40mg对国人的疗效和安全性主要内容ATPIII补充说明的要点（1-5）

背 景2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组III（ATPIII）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。自ATPIII公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVEIT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39 背 景2001年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治ATPIII补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的LDL-C目标是<100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为<70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，即使基线LDL-C<100mg/dL，也可以应用这一<70mg/dL的目标值；当高危病人TG高，而HDL低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝特类或烟酸。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的LDATPIII补充说明要点（二）在中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险10％－20％）的患者，推荐的LDL-C目标是<130mg/dL，但是将目标值定为<100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应用后一种目标值。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明要点（二）在中等高危（2个以上的危险因指南新进展与冠心病患者血脂治疗策略课件指南新进展与冠心病患者血脂治疗策略课件

对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39ATPIII补充说明的要点（五）对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以

(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子（尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至<70mg/dL的决定危险分层（一）极高危(Veryhighrisk)危险分层（二）高危(Highrisk)冠心病:心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史,或有临床显著缺血证据冠心病等危症:非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病(PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中),糖尿病,2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)

2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低危(Lowrisk)

0-1危险因子危险分层（二）高危(Highrisk)修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治最新荟萃分析的结果

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)第1年11(4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45试验时间

危险性降低（%）最新荟萃分析的结果

58项他汀临床试验（治疗者76359；

LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）

LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)试验时间02-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026

LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）

58项他汀临床试验现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关治疗时间越长,获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越明显LDL-C降低≥1.5mmol/l,获益最明显相当于服用他汀后LDL-C降低40%.现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白水平的改变阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下降达40%，TC下降30%的目标Circulation,2000;101:57阿托伐辛伐洛伐普伐氟…10202040-22%-2HPS：

辛伐他汀40mg的降脂疗效HPS显示，积极的降脂治疗对高危患者尤为重要舒降之40mg降低LDL-C40%;高者达48%HPS糖尿病亚组中，舒降之治疗组的LDL-C达标率高达90%HPS：

辛伐他汀40mg的降脂疗效HPS显示，积极的降脂2003年4月

FDA批准：

舒降之40mg

作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量2003年4月

FDA批准：

舒降之40mg

作为冠心病血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是“正常”水平有流行病学和观察资料为基础

心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群系列IVUS与冠脉左主干进展或消退60例冠心病追踪18个月LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C<75mg/dL,无斑块进展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762系列IVUS与冠脉左主干进展或消退60例冠心病LDL-C水平与斑块进展的关系VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762P&MCSA,plaqueplusmedia(P&M)cross-sectionalarea

(CSA)LDL-C水平与斑块进展的关系VonBirgelenC,7月20日Circulation报道40例冠心病患者舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脉内超声检测斑块体积JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-2707月20日Circulation报道40例冠心病患者辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积

（IVUS测定）Simva最新结果:PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同他汀治疗24个月LDL-C降至62mg/dl或95mg/dl(分别降低42%和10%)前者较后者一级终点降低16%;总死亡危险性降低28%NENGJMed2004;April8最新结果:PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症2001年发表的ATPIII将糖尿病视为CHD等危症述评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。述评DM患者LDL危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDL-C；对于已有冠心病者治疗目标值为LDL-C＜2.6mmol/L(<100mg/dL);降脂治疗首选他汀类。

糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危高危人群降LDL-C当前趋势：

越低越好（thelowerthebetter)许多高危患者的LDL-C没有获得应有降低LDL-C很难降至很低LDL-C<2.6mmol/L者也应降脂LDL-C降得低些，临床获益则大些高危人群降LDL-C当前趋势：

越低越好（thelower亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？GOALLS研究(GettingtoAppropriateLDL-CLevelswithSimvastatin)

STATT研究（SimvastatinTreatsAsiansToTarget）*美国：£2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：£3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亚洲人）评价舒降之20-80mg/日在疗效和耐受性目的达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG£400mg/dl研究对象198名（92%非亚洲人）病例数STAATGOALLSGOALLS研究(GettingtoAppropria亚洲和非亚洲患者对舒降之20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8个ALT升高，但无CK>5被正常上限或ALT>3倍.#