有创监测在心源性

有创监测在心源性休克中的应用及临床意义首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科心源性休克（cardiogenicshock）定义：心脏泵出功能急性衰竭引起心排出量

（CO）锐减，导致全身组织器官血液灌注不足，从而产生一系列代谢及功能障碍的临床综合征。常见病因1.心肌收缩力极度下降；急性心肌梗塞、急性弥漫性心肌炎、严重心肌病等。2.严重缓慢、快速性心律失常。3.心脏机械功能障碍；如MS、AS、左右心房粘液瘤堵塞、肥厚型梗阻性心肌病、肺动脉栓塞、急性二尖瓣、主动脉瓣破坏、乳头肌断裂、心梗并发室间隔穿孔、急性心包填塞、缩窄性心包炎等。影响心泵功能的基本因素

心率前负荷心泵功能后负荷心肌心缩力心肌收缩协调性（即心肌顺应性）动静脉穿刺置管技术与并发症防治中心静脉穿刺置管方法Swan-Ganz导管技术并发症预防及治疗动脉穿刺置管方法中心静脉穿刺置管方法中心静脉穿刺置管意义解剖学穿刺置管方法:1.颈内静脉穿刺

2.锁骨下静脉穿刺

3.股静脉穿刺

4.置管中心静脉穿刺置管意义生命延续通路监测血流动力学，为诊断治疗抢救病人提供科学数据解剖学解剖学颈内静脉和锁骨下静脉示图来自上肢、颅内、颅外、颈部静脉血回流解剖学股静脉示图——来自下肢静脉血回流穿刺置管方法颈内静脉穿刺前路：

在胸锁乳突肌内缘中点，颈总动脉外缘，平喉结或环甲膜处进针，针与皮肤呈30－45度，进针方向指向同侧乳头或锁骨中点。注射器带负压进针退针。颈内静脉穿刺示意图穿刺置管方法锁骨下静脉穿刺：选择胸锁关节－肩锁关节的中点，在锁骨下1.5-2.5cm处进针。针干与胸壁皮肤贴紧，进针方向指向胸骨凹或喉结。注射器带负压进退。锁骨下静脉穿刺置管法示意图穿刺置管方法股静脉穿刺在腹股沟韧带下2-3cm触及到股动脉搏动，在搏动内侧进针，与皮肤呈35－45度方向，指向脐。注射器带负压进退。穿刺置管方法置管——中心静脉置管穿刺成功后，立即放置导引钢丝，扩张器，再置留置静脉导管，回抽是否通畅，然后固定导管。Swan-Ganz导管技术

经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后，置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz导管，监测血流动力学。技术操作主要掌握如何把导管置入肺动脉。Swan-Ganz的“故事”血流动力发展的里程碑灵光闪现

1967年Dr.Swan在太平洋的SantaMonicaBay度假，看到顺着洋流飘回港湾的帆船，触发了他的灵感。SantaMonicaBay海岸风光血流动力发展的里程碑Swan联想到带气囊的心脏导管可以随血流在心脏内向前漂移,1967－1970年他与Ganz合作在爱德华实验室研制了顶端带气囊,血流导向的肺动脉漂浮导管(Balloon-tipflow-directedCatheter),并应用于临床,因此常把肺动脉漂浮导管称为Swan-Ganz导管。

SwanHJCandGanzW.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheterNEngJMed1970;283:447血流动力发展的里程碑Swan曾于1973担任美国心脏病学会

（AmericanCollegeofCardiology）主席；2003年被授予美国杰出科学成果奖（Thecollege‘sDistinguishedScientificAchievementAward）于2005年2月8日去世，享年82岁。监测治疗学的发展目标从单一到综合,从孤立到同步、连续、实时的监测心率、血压、呼吸监测;血流动力学监测;氧代谢动力学监测;各参数之间的关系,结合不同的临床症状，加以整合，得出生理和病理的结论;药物和手术治疗的临床应用和评价。血流动力学与氧代谢动力学

同步、连续、实时监测的意义使临床医生能在组织细胞基本代谢的基础上,统一对各项生理参数的认识,及早作出正确的判断,及时治疗。血流动力学概念及临床意义血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率,心脏收缩性能,评定心脏泵功能的重要指标,是研究心内,体循环,肺循环的变化。旨在判定心血管疾病的心功能状态。因为心血管疾病的血流动力学改变早于临床症状的出现。预示着需要监测血流动力学指标的真正原因。SvO2

混合静脉血氧饱和度是反映机体氧供需平衡的重要指标。SvO2

心输出量

血氧饱和度

血红蛋白

氧耗

SvO2

组织输氧

氧耗

组织对氧摄取

心内左至右分流

氧动力学概念及临床意义氧动力学是研究心血管系统血液提供的营养储备能力,它是向组织输送氧和养料,去除二氧化碳和其他一些代谢产物，协调心血管系统所有单元(静脉系统、右心、肺血管系统、左心、动脉系统和血液)

的工作。在病人症状及体征发生变化之前,即可发现氧动力学改变。可以实际反映心脏储备及代偿功能，是研究(体/肺)循环中心内储备所引起的一系列生理病理变化。PCWPwave5-12mmHgCVPwaveRVwavePAwave4-8mmHgS15-30mmHgD0-8mmHgS15-30mmHgD5-15mmHgSwan-Ganz导管技术示意图并发症预防及治疗血肿血、气胸气栓、血栓神经损伤胸导管损伤感染导管或导丝折断入心脏心律失常动静脉瘘肺动脉出血Swan-Ganz导管打结或被术者缝合固定导管入异常通道常见并发症并发症预防及治疗解剖要清楚操作熟练、规范预防措施并发症预防及治疗治疗：

在原则上对症治疗，血肿的压迫时间要足够，血胸和气胸放置闭式引流，导管折断取出，治疗感染等。动脉穿刺置管方法可选的动脉：左右桡动脉，尺动脉左右股动脉，足背动脉左右肱动脉，腋动脉解剖学示意图体循环和肺循环动脉波形分析血压动脉压是基本的生命体征之一，能确切反映病人的心血管功能。

动脉压=心排血量（CO）X体循环阻力（SVR）动脉压的组成：收缩压（SBP）舒张压（DBP）脉压正常值：90~140/60~90mmHg血压SBP主要代表心肌收缩力和CODBP与冠状动脉灌注和重要脏器灌注有关。冠状动脉灌注压=DBP-PCWPMAP（平均动脉压）=DBP+1/3(SBP-DBP)脉压=SBP-DBP

正常值30~40mmHg

代表心脏每搏量和血容量动脉穿刺并发症预防及治疗血肿—压迫时间长于5min感染—无菌操作动静脉瘘—压迫，手术治疗神经损伤—熟悉解剖位置（臂丛神经，桡神经，腋神经，股神经）导管折断—选择质量好的导管血栓，气栓—（栓塞重要脏器：冠状动脉，大脑动脉和其他动脉）动脉测压管路绝对没有空气及血栓压力套装置失灵—大量肝素水进入血液循环，切口出血及渗血，使用之前仔细检查正常血流动力学参数(成人)血压（BP）收缩压(SBP)90-140mmHg

舒张压(DBP)60-90mmHg平均动脉压（MAP）70-105mmHg中心静脉压（CVP）4-8mmHg右房压（RAP）-1-7mmHg平均小于或等于6mmHg右心室压（RVP）收缩压(SBP)15-30mmHg舒张压(DBP)0-8mmHg肺动脉压（PAP）收缩压(SBP)15-30mmHg舒张压(DBP)6-15mmHg肺毛细血管压（楔压）PCWP（或PAWP）6-12mmHg左心房压（LAP）6-12mmHg左心舒张未压（LVEDP）6-12mmHgCO4-8L/minCI2.5-4L/min/㎡SV60-100ml/beatSVR800-1200dynes·

sec/cm/㎡PVR<250dynes·

sec/cm/㎡右心室每搏做功指数（RVSWI）5-10g·m·m左心室每搏做功指数（LVSWI）45-60g·m·m射血分数（EF）>50%SvO260-80%DO21000ml/minVO2200-250ml/min-2-255心源性休克的治疗原则CI2.5L·min·m正常利尿扩血管扩充容量正性肌力药扩血管药利尿PCWP12mmHg-2以下病例说明诊断与药物选择的重要意义病例1

患者女性43岁诊断：风心病，二尖瓣重度狭窄，房颤。辅助检查：二尖瓣口面积0.57cm2，左心室舒张末内径为31mm，心胸比0.87。全麻体外循环，中度低温下行MVR。术后出现低心排，选用正性肌力药。多巴胺10μg/kg/min

肾上腺素0.15μg/kg/min

异丙肾上腺素（1mg/250ml）10ml/h。心率110-130次/min

血压78-80/60-70mmHg

手术结束回ICU后上述情况继续恶化，血压下降至40-50/30-40mmHg，加快升压药输注后未见好转，出现微循环障碍，肢端凉，无尿。CVP16-18mmHg。修正诊断充血性心衰（左心）低心排（高阻型）处理措施

1、停正性肌力药多巴胺、肾上腺素，保留异丙肾上腺素。

2、应用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油。

3、应用大剂量利尿药。结果血压逐渐回升，在15min内达100-115/60-70mmHg

心率110±10次/min。痊愈出院。

例2

患者女性28岁

诊断：细菌性心内膜炎，二尖瓣腱索断裂，二尖瓣重度关闭不全。全麻体外循环下行MVR，心脏复跳后，从气管导管内吸出大量血性渗出液，延长体外循环辅助时间，并用PEEP5cmH2O。心血管用药异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普纳。停体外循环辅助后，出现低心排，心率140次/min，血压70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8μg/kg/min仍不见好转。修正诊断充血性心衰（左心）低心排（低阻型）处理措施

1、停用血管扩张药和异丙肾上腺素。

2、加用肾上腺素0.15-0.2μg/kg/min。

3、PEEP调至8cmH2O。

4、应用血浆及白蛋白。结果循环功能恢复正常，五天后脱离呼吸机，痊愈出院。例3

患者女性38岁诊断：风心病、二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全。全麻体外循环行MVR。心脏复苏后，心肌收缩无力，心率以异丙肾上腺素维持在90-110次/min，同时加用了硝普钠、硝酸甘油、多巴胺5μg/kg/min。试停体外循环5次未成功，LAP>35cmH2O。修正诊断心脏瓣膜置换术后急性左心功能衰竭处理措施

1、体外循环改为左心辅助循环，并延长4-6

小时辅助时间。

2、继续应用扩血管药。

3、多巴胺改为多巴酚丁胺10-15μg/kg/min。

4、利尿。

5、静滴极化液。