优化联合降压治疗.傅路红课件

优化老年高血压管理

和联合降压治疗高血压：以血压升高为主要临床表现心血管综合症。是多种心脑血管疾病的重要危险因素。（全国高校教材内科学第8版2013）高血压：以体循环动脉压升高为主要特点

的全身性疾病。（卫生部规划教材8年制临床医学内科学2010）高血压：是由多种复杂和相关因素导致渐进发展的一个心血管综合症。疾病的发展过程与心脑和血管功能及结构的异常密切相关，进而导致相应靶器官的损害，（美国高血压学会2005）降压效果:有效降低血压,更多减少事件收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg

脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭

50%

NealB,MacMahonS,ChapmanN.Lancet2000;355:1955–64.中国高血压患病率逐年上升，高血压患者

人数已逾2亿调查范围全国性全国性全国性14省市样本量400多万90多万27万29076年龄>15岁>15岁≥18岁35-85岁诊断标准收缩压≥141mmHg及/或舒张压≥91mmHg收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者收缩压≥140mmHg及/或舒张压≥90mmHg或两周内服降压药者收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；或者既往有高血压史，目前正在服抗高血压药物者中国总人口>13亿高血压患者>2亿老年高血压患者的血压控制率不到50%回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄≥65岁受访者（n=3810）的数据，调查在≥65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制率。*血压<140/90mmHg老年高血压患者以SBP升高为主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-5062011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐ACCF/AHA老年高血压专家共识

老年高血压治疗流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506改善生活方式血压未达标初始药物治疗无强制性适应证伴强制性适应证1期高血压SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿剂或联合治疗2期高血压SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血压较目标血压高≥20mmHg，则大部分患者需要至少2种药物治疗以达标。应考虑初始联合治疗。CCB与一个RAS阻断剂联合优于利尿剂联合，尽管两者均可接受强制性适应证心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心绞痛主动脉病/主动脉瘤糖尿病慢性肾病卒中复发预防早期痴呆初始的治疗选择*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血压*联合治疗目标SBP:55-79岁：≤140mmHg80+岁：≤140mmHg对于≤79岁者达到≤140mmHg是理想的，但对于≥80岁，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ALDOANT：醛固酮拮抗剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；BB：ß受体阻滞剂；CCB：钙拮抗剂。血压未达标优化剂量或增加药物直至达到目标血压。若仍未达标则请临床高血压专家会诊。共识推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。临床常用的5类降压药物AdaptedfromGWICC2011.老年高血压合并其他疾病时的

降压目标及药物选择(一)老年高血压合并疾病种类推荐用药脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、恶心呕吐等情况。若血压≥200/110mmHg可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度<15%）并严密观察血压变化。溶栓治疗者血压应控制在180/100mmHg以下。急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有高血压病史且正在服用降压药病情平稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物。缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为<140/90mmHg。双侧颈动脉狭窄≥70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应<150mmHg。AdaptedfromGWICC2011.老年高血压合并其他疾病时的

降压目标及药物选择(二)老年高血压合并疾病种类推荐用药冠心病血压控制目标为<140/90mmHg。如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。心力衰竭血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。AdaptedfromGWICC2011.老年高血压合并其他疾病时的

降压目标及药物选择(三)老年高血压合并疾病种类推荐用药糖尿病血压控制目标为<140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。肾功能不全血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者<140/90mmHg。若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全

时选用袢利尿剂。AdaptedfromGWICC2011.总结中国老年人群高血压患病率高，但控制率低2010版中国高血压防治指南、2011版NICE指南和2011年ACCF/AHA老年高血压对于我国老年高血压的治疗具有参考和借鉴的价值2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识的发表将推动我国老年高血压治疗的发展钙拮抗剂符合中国老年高血压患者疾病特点，并具有中国循证证据，是适合中国老年高血压患者的降压药物联合降压：发挥协同治疗作用，减少或抵消不良反应1、2级（中度）以上高血压：≥160/100mmHg2、心血管危险因素≥3个3、合并糖尿病或代谢综合症4、已有靶器官损害：如左室肥厚、动脉斑块、血清肌酐升高、微量白蛋白尿等5、明确诊断的心脑血管病或肾脏疾病损害：冠心病、心功能不全、肾功能损害等。6、顽固性高血压联合降压药物选择——遵循个体化原则1、药物作用机制和相互作用关系。2、药物的药代动力学（PK）和药效动力学（PD）特点。3、药物的可能不良反应和副作用。4、病人基础疾病和个体情况。5、循证医学的依据。循证医学依据：INSIGHT研究：证实了CCB＋β阻滞优于利尿剂＋β阻滞剂，降压进一步达标，减少新发糖尿病和周围血管病。ACCOMPLISH研究：

CCB（氨氯地平）＋ACEI（贝那普利）优于贝那普利＋氢氯噻嗪，降压进一步达标（80%），主要终点事件（心血管病死亡、脑卒中、心梗发生率）减低20%（P＝0.007）VALUE研究：

CCB（氨氯地平）＋利尿剂优于ARB（缬沙坦）＋利尿剂，血压及早控制，减少致死性和非致死性心梗发生率19%（P=0.02），减少率中15%。但新发糖尿病在缬沙坦组较少。联合方案比较分析：1、β阻滞剂＋利尿剂：增加糖、脂代谢异常削弱降压获益。2、CCB＋利尿剂：降压获益具有优势，但代谢保护（新发糖尿病）弱。3、CCB＋ACEI/ARB：是目前较好的优化方案

CCB＋ACEI优于ACEI＋利尿剂。4、ACEI＋ARB：目前仅证实在肾病有大量蛋白尿合并有高血压患者中获益。在心衰患者证据强度不足。糖尿病：ACEI/ARB＋CCB肾损害：肾功能不全：CCB＋ACEI/ARB＋噻呋米（ACEI在Cr＞350mmol/L慎用）蛋白尿：ACEI/ARB＋CCB脑卒中：CCB＋ACEI/ARB顽固性高血压：足量联合CCB＋ACEI/ARB＋利尿剂，基础上加用其它控制晨峰高血压：长效CCB（氨氯地平）＋长效ARB

（替米沙坦、厄贝沙坦）我国常用固定复方制剂：每片含药物剂量：1、复方降压片：利血平：0.032mg、双肼屈嗪4.2mg、氢氯噻嗪3.1mg2、O号降压片：利血平0.1mg、双肼屈嗪12.5mg、氢氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg3、珍菊降压片：可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg4、复方罗布麻片：呱乙啶1.3mg、双肼屈嗪1.6mg、氢氯噻嗪1.6mg5、常药降压片：可乐定0.015mg、双肼屈嗪7mg、氢氯噻嗪5.4mg6