中职专业课-护理学导论第七章 护理程序

护理程序学习目标：学生通过学习后能1．解释下列概念：护理程序、护理诊断、相关因素、合作性问题、护理计划、护理目标2．按顺序准确列出护理程序的基本步骤3．复述收集资料的范围、内容、方法4．复述护理诊断的陈述方式及排序原则5．简述护理诊断与医疗诊断的区别6．判别正确的护理诊断、护理目标7．根据本章所学，规范完整的书写一份护理病历概述评估诊断计划实施评价

概述护理程序的理论基础形成演变过程五个步骤之间的关系护理程序的概念护理程序的特点目标疾病医嘱Nursingprocess形成之前中心内容护士助手帮助消除疾患实践直觉与经验护理Nursingprocess1955年

LydiaHall1959年Johoson

1961年Orlando1965年Wiedenbach1967年Yura

＆

Walsh1973年北美护理诊断协会1977年美国护理学会三步：Johoson

＆Orlando＆Orem四步：美国天主教大学五步：Gebbie

＆Lavin六步：Roy60年代Nursingprocess中国的护理程序发展状况80年代初期，中国护理界引进了美国“PrimaryNursimg”护理分工制度，后译为责任制护理1994年经美籍华人学者吴袁剑云博士介绍，全国部分医院开始试点开展系统化整体护理1996年，根据卫生部有关文件，全国整体护理协作网正式组建1997年6月卫生部下发《关于进一步加强护理管理工作的通知》，要求各医院积极推行整体护理，二级医院应确定模式病房-评估得到事实-诊断什么问题-计划如何去做-实施执行计划-评价效果如何1973年NANDA成立护理程序五步间的相互关系

护理对象

评估诊断计划实施评价

护士反馈

Nursingprocess是一种系统的，科学的为护理对象确认和解决问题的工作方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。定义护理程序的特点1、目标性2、个体性3、系统性4、科学性5、动态性6、互动性7、普遍性护理程序的理论基础系统论systemtheory20世纪20年代L.V.Bertalanffy1973年一般系统理论

系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。定义集合性相关性目的性整体性层次性动态性特点次系统和超系统亚原子微粒原子分子细胞组织器官人家庭社区社会人类生物圈宇宙开放系统和闭合系统输入

系统部分

输出

加工处理反馈吸收物质能量信息物质能量信息系统论与护理程序整体的、开放的系统；由生理、心理、精神、社会几个方面组成；有情绪、情感。还有抽象思维的能力；有沟通的能力；有不断学习的能力；有独特的家庭和社会文化背景；有不同的习惯、信仰、价值观等。一、评估Assessment收集资料整理资料分析资料资料种类资料来源资料内容资料收集方法收集资料资料种类主观资料主观感受本人描述观察者观察医疗仪器检查客观资料资料来源第一来源（直接来源）病人重要关系人住院的病历记录实验室检查报告有关文献第二来源（间接来源）资料内容§近期生活中应激事件

§实验室检查结果§病人心理状况§社会情况§一般资料§现在健康状况§既往健康状况§家族史§护理体检结果资料收集方法交谈观察身体评估查阅还可用心理测量及评定量表对其进行心理社会评估整理资料资料核实资料分类资料记录资料的核实核实主观资料澄清含糊的资料资料分类MaslowGordonNANDAOremRoyGordon11个功能型态分类健康感知-健康管理型态营养-代谢型态排泄型态活动-运动型态睡眠-休息型态认知-感知型态Gordon11个功能型态分类自我感知-自我概念型态角色-关系型态性-生殖型态应对-应激耐受型态价值-信念型态

交换沟通关系价值选择NANDA9个人类反应型态移动感知认识感觉/感情护理诊断分类1、交换：

营养失调、便秘、腹泻、体温过高、体液过多、清理呼吸道无效-----2、沟通：语言沟通障碍3、关系：社交障碍、角色紊乱、照顾者角色困难---4、价值：精神困扰、潜在精神健康增强5、选择：个人应对无效、执行治疗方案无效---6、移动：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷7、感知：自我形象紊乱、感知改变、绝望、无能为力8、认知：知识缺乏、急性意识障碍、思维过程改变------9、感觉/情感：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧----资料记录入院评估表住院评估表分析资料找出异常找出相关因素和危险因素二、护理诊断nursingdiagnosis发展史概念区别组成陈述合作性问题注意事项常用的NDnursingdiagnosis临床实例nursingdiagnosis发展史1950年1953年1973年80年代1994年1995年nursingdiagnosis概念

是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断.是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。ND与医学诊断的区别本质问题数目变化性解决方法适用对象名称陈述方式护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素名称现存的有----危险的---健康的是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述.定义

是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断区别。便秘：感知性便秘：结肠性便秘：是指个体处于一种排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和（或）排出干、硬便。是指个体自我诊断为便秘，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。是指个体处于因食物残渣通过停滞，以致其排便型态以干、硬便为特征的状态。诊断依据主要依据次要依据是做出某个护理诊断的临床判断标准。必要依据体温过高诊断依据主要的次要的体温高于正常范围皮肤发红、触之有热感、呼吸过快、心动过速相关因素疾病方面与治疗有关心理方面情境方面发展方面是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。护理诊断的陈述

ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陈述二部陈述一部陈述一部分陈述

P多用于健康性的护理诊断潜在的精神健康增加母乳喂养有效二部分陈述

PE多用于危险的/潜在的护理诊断感染的危险:与组织损伤有关。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。三部分陈述

PSE多用于现存的护理诊断。气体交换受损：紫绀、呼吸困难、Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。与医生合作处理的问题潜在并发症PCPotentialcomplications护士无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症需要护士监测以及时发现其发生和变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。健康状况问题能否通过护理手段解决问题是否护理诊断护嘱治疗和预防健康问题是否需要医生和护士合作处理是否合作性问题不需要护理干预协助医生治疗和预防监测病情潜在并发症-出血PC-心律不齐护士不能预防和处理手术后出血心律不齐合作性问题护士能预防和处理肌肉萎缩压疮形成咳嗽无力护理诊断有废用综合症的危险皮肤完整性受损清理呼吸道无效潜在并发症的陈述潜在并发症：+++

或PC：+++护理诊断的注意事项1、统一护理诊断名称的问题2、明确找出相关因素,其陈述应使用“与--有关”的方式3、相关因素应具有针对性4、“知识缺乏”的陈述:缺乏***知识5、陈述护理诊断---应避免将临床表现误认为是相关因素6、避免使用可能引起法律纠纷的语句7、避免价值判断我国日常护理工作中常用的护理诊断知识缺乏疼痛焦虑活动无耐力有感染的危险恐惧生活自理缺陷我国日常护理工作中常用的护理诊断营养失调：低于机体需要量体温过高清理呼吸道无效睡眠型态紊乱气体交换受损有皮肤完整性受损的危险我国日常护理工作中常用的护理诊断便秘躯体移动障碍皮肤完整性受损有受伤的危险潜在并发症三、计划Planning排列护理诊断的优先顺序制定预期目标制定护理措施护理计划的书写排序首优问题中优问题次优问题是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。是指与此次发病关系不大或无直接关系的问题，如营养失调:高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。排序的注意事项1、按照Maslow需要层次论排序。2、注重服务对象的主观感受3、决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。4、护理诊断的顺序具有可变性排序的注意事项5、护理诊断的排序并不意味着只有前一个护理诊断完全解决后，才能开始解决下一个护理诊断。6、预计很有可能发生的问题。制定目标护理目标:是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。目标的陈述方式4日后病人借助双拐能行走100米。出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间目标种类长期目标短期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标，如接受化疗的白血病人，存在“有感染的危险”的护理诊断，其目标是化疗的白血病人不发生感染。是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。如2小时内病人排出大便，2天后病人能够顺利咳出痰液。“营养失调：高于机体需要量”的病人长：半年内体重下降12kg短：每月体重减轻2kg有时长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能更好地实现。长期目标也可以包括一系列渐进性的短期目标长：7天后能自我护理人工肛门。短：1天内病人能够说出学会自已护理假肛的重要性。1天后护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。

7天后病人能够自已护理假肛。制定目标的注意事项1、目标以服务对象为中心：主语一定是病人，而不是护士。2、一个目标中只能出现一个行为动词。3、目标应有明确的针对性：是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。4、目标应具体：是可测量的，可评价的。5、目标应切实可行：要在病人能力可及范围内。6、应让病人参与目标的制定。7、关于潜在并发症的目标。制定护理措施

NursingInterventions

是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些措施可称为护嘱（Nursingorder）。

护嘱日期、时间行为动词具体内容和方法计划者．执行者签名例：患者女，52岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。护嘱：①7:00am至9:00pm病人不入睡。②每天在想睡时行走锻炼。③睡前帮助病人进行促进睡眠的活动，用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法。护理措施的内容可分为3类依赖性护理措施合作性护理措施独立性护理措施帮助病人完成日常生活活动。治疗性的护理措施。危险问题的预防：对病人病情和心理社会反应进行监测和观察。为病人提供心理学支持，为病人及家属提供健康教育和咨询。制定出院计划。独立性护理措施1、针对性：一般一个护理目标必须采取几项措施。2、可行性：要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。3、安全性：要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。制定护理措施的注意事项4、配合性：有些措施需与医师、营养师及病人商量取得合作。5、科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。护理计划书写

护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理措施、评价以一定的格式记录下来。护理计划的基本形式标准化护理计划单护理诊断项目单护理计划成文日期护理诊断/护理问题预期目标护嘱评价2004-4-6潜在并发症：心源性休克1、2、1、2、四、实施

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