2022中医执业医师中医内科辩证论治辅导

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癫狂的辨证论治

癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情冷漠，沉静痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁担心，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床病症上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

一、辨证要点

1.区分癫证与狂证之不同

癫证初期以情感障碍为主，表现情感冷漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步进展，可展现思维障碍，心绪低下，沉静寡言，学习劳绩下降，直至流失生活和工作才能。进一步进展，病情更甚者，可展现冷漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以心绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步进展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，片面患者亦可展现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重病症。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极作对治。

2.辨病性虚实

初病属实，久病那么多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延那么脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

二、治疗原那么

本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降泄火豁痰，化瘀通窍;后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

三、证治分类

1.痰火扰神证

起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。

治法：清心泻火，涤痰醒神。

代表方：生铁落饮加减。本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上扰，窍蒙神昏之证。

常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火;胆星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊;石菖蒲、远志、茯神宣窍安神;生铁落、朱砂镇心宁神;玄参、天冬、麦冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防炎热伤阴之弊。

痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍;若阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火;烦热渴饮加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津;久病面色晦滞，狂躁担心，行为乖异，舌质青紫有瘀斑，脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭;若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。

2.痰热瘀结证

癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，心绪躁扰担心，多言不序，气愤不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝理气;桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者，加黄连、黄芩以清之;有蓄血内结者，加服大黄蛰虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血;不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

3.火盛阴伤证

癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝担心寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。

治法：育阴潜阳，交通心肾。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证;后面偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕担心，回响迟钝等心肾缺乏之证。

常用药：川黄连、黄芩清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用;人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄;心火亢盛者，加朱砂安神丸;睡担心稳者，加孔圣枕中丹。

血风的疮鉴别诊断：

1、寒外袭证：瘙痒多发于暴露部位，天气寒冷或气温急骤变化时可诱发或加重，或夜间解衣卧床时亦甚，皮肤枯燥，恶寒、微发热，舌质淡白，苔薄白，脉浮紧。疏风散寒、调和营卫。

2、热郁滞肌肤证：瘙痒好发于夏秋季节，气温枯燥时可诱发或加重，或夜间卧床时加重，身热，微恶风寒，口渴，出汗，大便干结，小便色黄，舌质红，苔薄黄或干，脉浮数。疏风清热、调和营卫。

3、毒蕴结肌肤证：瘙痒好发于肛门周边、阴囊及女阴部位，痒时难以操纵，引起过度搔抓，抓后局部可有抓痕、红肿，日久那么肥厚、苔藓化，汗出，摩擦及食物刺激等可诱发或加重，妇人可伴有带下腥臭，口苦口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热除湿止痒。

4、热风盛证：周身瘙痒强烈，肌肤灼热，抓破出血，遇热痒剧，得凉那么安，身热心烦，口燥咽干，多见于青壮年，春夏好发，舌质红苔黄干，脉数。清热凉血、消风止痒。

5、虚风燥证：多见于年老羸弱者，皮肤瘙痒，发无定处，夜间尤甚，难以入眠，周身皮肤枯燥脱屑，抓痕累累，经久不愈，冬重夏轻，伴倦怠无力，大便生涩，面色无华，舌质淡，苔薄，脉细无力。养血润燥、祛风止痒。

6、郁血虚证：皮肤瘙痒多因心绪冲动时产生，精神抑郁，面容憔悴，叹息，心烦，口苦，妇女月经失调或闭经，唇甲色淡，舌质淡或暗，苔薄，脉细涩。疏肝解郁、养血祛风。

肝阴虚辨证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。

头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽枯燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔乏津，脉弦细数。

本证多由情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴;或热病后期，灼伤阴液;或肾阴缺乏，水不涵木，累及肝阴。以致肝失濡养，头目、筋脉失润，阴不制阳，虚热内扰。

肝阴缺乏，头目失濡，故头晕眼花，两目干涩，视力减退;肝络失养，虚火内灼，疏泄失职，故胁肋隐隐灼痛;筋脉失滋，筋膜挛急，那么见手足蠕动;阴虚不能制阳，虚热内蒸，故五心烦热，午后潮热;阴虚内热，迫津外泄，那么为盗汗;虚火上炎，故面部阵阵烘热，两颧潮红;阴液不能上承，那么口干咽燥;舌红少津，脉弦细数，为肝阴缺乏，虚热内炽之征。

肝阴虚证是指肝阴缺乏，虚热内扰所表现出的证候。

头晕，头痛，耳鸣，胁肋隐痛，两目干涩，视物模糊，烦躁失眠，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉弦细数。

本证多因情志不遂，气郁化火，灼伤阴液，致肝阴缺乏所致。肝阳雨缺乏，不能上滋于头目，故见头晕，头痛，耳鸣;肝阴缺乏，不能濡养肝络，故故有胁肋隐痛;肝血缺乏，不能上注于目，那么两目干涩，视物模糊;阴虚内热，热扰心神，故见烦躁，失眠;五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，，脉细数，均为阴虚内热之征。

寒凝肝脉辨证寒凝肝脉证是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。

少腹胀痛，睾丸坠胀遇寒加重;或见阴囊内缩，痛引少腹，面色胱白，形寒肢冷，口唇青紫，小便清长，舌淡苔白，脉沉弦。