抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用基本原则

解读（Ⅰ）讲课内容抗菌药物药理作用1微生物学基础知识2临床实践举例3临床医学认识4抗菌药物临床应用基本原则临床上不合理使用抗菌药物①

选用对病原体感染无效或疗效不强的药物②药物剂量不足或过大③用于抗菌药物对之无效的病毒感染④细菌产生耐药性后继续用药⑤过早停药或感染控制已多日而不及时停药⑥产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物⑦给药途径或给药间隔时间不恰当⑧发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药⑨不适当的抗菌药物联合⑩过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施⑾无指征或指征不强的预防用药如何合理使用

怎么用?

用什么?用不用?抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案

五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则

原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者

症状

体征

血尿常规

胸片临床实践--（1）

患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者体温36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变无指征使用抗菌药物临床诊断抗菌药物应用情况痤疮NOS左氧氟沙星分散片0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片0.2g，bid高血压左氧氟沙星分散片0.2g，bid支气管哮喘克林霉素磷酸酯片0.3g，bid×7咳嗽左氧氟沙星分散片0.2g，bid×7病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd×4腹痛查因头孢克洛胶囊0.25g，bid×6发热查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid×2临床实践--（2）无指征使用抗菌药物原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗

住院病人

门诊病人

临床实践--（3）

□患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产β内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗配南等敏感

△

使用头孢地嗪（高德）？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌活性

吸收、分布代谢、排泄

药效学

药代学

临床实践—(4)□

患儿，男，4个月11天，体重4.0kg，头孢呋辛0.4givdripbid，联用苯唑西林0.4g

ivdripbid，即一日0.8g？

超剂量用药；联用拮抗药品说明书：头孢呋辛30-100mg/kg

苯唑西林50-100mg/kg

用量用法□根据药品说明书的推荐剂量给药□根据药物的药理学特点给药原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案病原菌感染部位感染严重程度病人的生理病理情况临床实践—(5)□

患者男，56岁，胆管结石病人，使用丁胺卡那霉素0.4givdripbid×3天？

超剂量用药；药物选择不当抗菌药胆汁/血药浓度比值阿米卡星0.3

头孢哌酮8～12头孢曲松10红霉素8～25利福平5～20

临床实践--（6）□患者男，75岁，在×科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语△药物过敏史？没有根据病人情况选药原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征

病原菌未明的严重感染

混合感染

重症感染

长程治疗易产生耐药

临床实践--（7）□例如:患者女，3岁，急性上呼吸道感染，联用头孢呋辛酯胶囊＋阿莫西林-克拉维酸钾分散片？□例如:患者男，45岁，斜疝手术后，使用克林霉素＋甲硝唑？联合用药不当原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药外科手术预防用药

原核生物型非细胞型病毒真核生物型真菌微生物的种类

细菌（狭义）支原体衣原体立克次体螺旋体放线菌（广义）病原微生物条件致病菌正常菌群微生物分类--与人类的关系

细菌分类--革兰染色（Gramstain）初染：结晶紫

媒染：碘液脱色：95%酒精

复染：沙黄

涂片干燥

固定染色：方法革兰阳性菌（G+）蓝紫色革兰阴性菌(G-)淡红色细菌的基本形态杆菌(bacillus)—杆形螺形菌(spiralbacteria)—螺旋形链球菌属（Streptococcus）葡萄菌属（Staphylococcus）球菌细菌分类--革兰染色

革兰阳性菌（G+）革兰阴性菌(G-)临床常见条件致病菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌

非溶血链球菌

肠球菌属溶血链球菌肺炎链球菌G+球菌临床常见条件致病菌

卡他莫拉菌

G-球菌淋病奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌临床常见条件致病菌

假单胞菌属（铜绿假单胞菌）

不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）

流感嗜血杆菌

百日咳杆菌

肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属等）

军团菌属

G-杆菌临床常见条件致病菌Text厌氧菌

消化链球菌

产气荚膜杆菌G+厌氧杆菌

脆弱拟杆菌

G+球菌

G-厌氧杆菌

艰难梭菌

费氏球菌

消化球菌

破伤风芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌临床其他致病菌其他病原体白喉棒状杆菌结核分枝杆菌麻风分枝杆菌放线菌属立克次体属支原体属

衣原体属诺卡菌属病毒真菌原虫抗菌药物的敏感性试验TextinhereThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.微量液体稀释法纸片扩散法KBMIC纸片扩散法（Kirby-Bauer法）：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度，在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度。微量液体稀释法(microdilutiontest)：聚乙烯板内含有各种稀释度的抗菌药物，实验时加入100μl浓度为105CFU/ml的菌液，盖上盖板，35℃16～20h观察结果。孔底部清晰不出现细菌沉淀的最低抗菌药物浓度即为该抗菌药物对细菌的最小抑菌浓度，通过CLSI标准判断其敏感和耐药

药敏试验的临床意义高度敏感(S)--常规用药时达到的平均血药浓度超过该药对细菌MIC的5倍以上中度敏感(I)--常规剂量达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。需用高剂量或对药物浓缩部位的感染有效耐药(R)--药物的MIC高于治疗剂量时的血药浓度，通常治疗无效主要病原菌的抗菌药物选择病原菌首选可选革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌

MSSA苯唑西林，氯唑西林头孢唑啉，头孢克罗，氨苄西林/舒巴坦，克林霉素MRSA万古霉素，去甲万古霉素替考拉宁，磷霉素，利福平，SMZ/TMP凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素，去甲万古霉素替考拉宁，磷霉素，利福平，SMZ/TMP肺炎链球菌青霉素敏感

青霉素氨苄西林，阿莫西林

青霉素耐药头孢曲松，头孢噻肟，左氧氟沙星万古霉素，美罗培南化脓性链球菌（A,B,C,G,F组）青霉素(青霉素V)β-内酰胺类，红霉素，阿奇霉素，克拉霉素粪肠球菌青霉素或氨苄西林＋庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）万古霉素尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因主要病原菌的抗菌药物选择病原菌首选可选革兰阴性球菌淋病奈瑟球菌头孢曲松，大观霉素氟喹诺酮类

脑膜炎奈瑟球菌青霉素头孢噻肟，头孢曲松，头孢呋辛

卡他莫拉菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢克洛，头孢丙烯、头孢氨苄、头孢拉定SMZ/TMP，阿奇霉素，克拉霉素主要病原菌的抗菌药物选择病原菌首选可选革兰阴性杆菌肠杆菌科大肠埃希菌根据不同感染部位选用：β内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方(氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦)，头孢菌素类，氟喹诺酮类，SMZ/TMP，氨基苷类，呋喃妥因等克雷伯菌属头孢噻肟，头孢曲松，氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，头孢吡肟，氨基苷类变形杆菌属氨苄西林，哌拉西林，头孢噻肟，头孢曲松，氟喹诺酮类庆大霉素，阿米卡星，SMZ/TMP主要病原菌的抗菌药物选择病原菌首选可选革兰阴性非发酵杆菌铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星尿路感染可用单药，其它部位需联合用氨曲南，氨基苷类头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南不动杆菌属氨苄西林-舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，氟喹诺酮类＋阿米卡星亚胺培南，美罗培南嗜麦芽窄食单胞菌SMZ/TMP，头孢哌酮/舒巴坦，氟喹诺酮类替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/三唑巴坦洋葱伯克霍德尔菌哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶环丙沙星，SMZ/TMP，哌拉西林病原菌首选可选非典型致病菌肺炎支原体红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，氟喹诺酮类多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类立克次体属多西环素氯霉素，氟喹诺酮类军团菌红霉素等大环内酯类、氟喹诺酮类克拉霉素主要病原菌的抗菌药物选择合理用药十大原则

--国家卫生计生委发布2013年12月11日1.优先使用基本药物。2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。3.买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。合理用药十大原则