常见症状第二讲

常见症状第二讲

汤之明肇庆医学高等专科学校内科教研室

呼吸困难(dyspnea)

呼吸困难——是指病人感到空气不足、呼吸费力，客观上有呼吸活动用力、重者鼻翼扇动、张口抬肩，甚至紫绀、三凹征，并有呼吸深度、节律、频率的异常。一、病因1、呼吸系统疾病：包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍等。2、循环系统疾病：各种原因所致心力衰竭。3、中毒：尿毒症、糖尿病、吗啡中毒、一氧化碳中毒等；4、血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白症、硫化血红蛋白症等。5、精神神经因素：如脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎、癔病等。二、临床表现分为肺源性及心源性两类。1、肺源性呼吸困难

是呼吸系统疾病引起的通气、换气障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起，又分为吸气性、呼气性、混合性呼吸困难。分别见于有关疾病。二、临床表现2、心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰引起，以左心衰明显。

左心衰竭——因肺淤血和肺泡弹性降低引起呼吸困难。临床特点：劳力性呼吸困难→半坐卧位→端坐呼吸(orthopnea)。

左心衰竭急性左心衰：时可呈阵发性夜间呼吸困难（心源性哮喘,cardiacasthma），表现为常从睡眠中突感胸闷气急惊醒而被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟缓解，重者可呈急性肺水肿表现。见于高心病、冠心病、风心病、心肌炎心肌病等。左心衰竭

右心衰竭时呼吸困难主要是体循环淤血所致。主要见于慢性肺心病。二、临床表现3、中毒性呼吸困难尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等可出现Kussmaul呼吸。感染中毒症状时呼吸增快；吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒可致呼吸变慢，甚至出现Cheyne-Stokess

呼吸或Biots呼吸。二、临床表现4、神经精神性呼吸困难

各种颅脑疾病可因颅高压等引起呼吸节律异常，如呼吸慢而深。癔症可有呼吸浅快；神经官能症者可有叹息样呼吸。二、临床表现5、血液病重度贫血、高铁血红蛋白症等可致呼吸变快。三、伴随症状发作性呼吸困难可伴有哮鸣音，呼吸困难可伴有胸痛、发热、咳嗽、脓痰、昏迷等。分别见于有关疾病。问诊要点1、起病缓急，是突发还是渐进；原因或诱因；药物、毒物接触史。2、呼吸困难的表现，是吸气性、呼气性等；与活动、体位的关系；昼夜的关系。3、是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、发绀等。4、有无高血压、肾病与代谢性疾病史；有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。心悸

（Palpitation）一、概念心悸是指病人自觉心跳或心慌、常伴有心前区不适感。一般认为与心脏过度活动有关、当心率不齐、致心搏量不正常时，都可引起心悸。部分患者心率和心律亦可正常。二、病因及发病机制

心脏搏动增强

生理性

1、正常人在剧烈体力活动或精神激动时；2、饮酒、浓茶或咖啡；3、服用麻黄素、咖啡因、肾上腺素等药物也可心搏增强而感心悸。

病理性1、引起心室肥大(ventricularhypertrophy)的各种心脏疾病：如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性、先天性心脏病等）；2、全身性疾病：贫血、高热、甲状腺功能亢进等引起心输出量增加的疾病均可引起心悸。

二、病因及发病机制

心律失常(cardiacarrhythmias)1、心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等。2、心动过缓：高度房室传导阻滞、窦性心动过缓、SSS等，由于心率减慢，心室充盈增加，心搏增强；3、心律不齐：早搏、心房纤颤等。心脏神经官能症状

(cardiacneurosis)

自主神经功能紊乱引起，多见于女性。如ß-肾上腺素受体反应亢进综合征。三、伴随症状胸痛冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症发热风湿热、甲状腺功能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎昏厥、抽搐高度房室传导阻滞、室颤、阵发性室性心动过速、室颤引起的心原性脑缺氧综合症呼吸困难急性心梗、心功能不全、重度贫血贫血急性失血消瘦及出汗

甲亢问诊要点1、询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。

2、询问有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。

3、询问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。

4、了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。

发绀

（Cyanosis）

发绀-----亦称紫绀,是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。广义的发紫绀还包括异常血红蛋白衍化物所致皮肤粘膜青紫现象。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位：如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。常见部位一、发病机理当毛细血管中血液的还原血红蛋白量超过5g/100ml（50g/L）时，即血氧未饱和度超过6.6容积／100ml时，皮肤粘膜即可出现紫绀。正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示有1/3Hb不饱和，动脉血氧饱和度（SaO2）为66%，相应动脉血氧分压（PaO2）已降至4.5kPa（34mmHg）的危险水平。一、发病机理

◆Hb浓度正常时，如SaO2<85%时，口腔粘膜和舌面已发绀；轻度发绀时，SaO2

>85%者近60%；红细胞增多症时,SaO2>85%亦会发绀。

◆重度贫血（Hb<60g/L〉，SaO2虽然很低，也难发现发绀。二、病因（一）血液中还原血红蛋白增多

1．中心性紫绀

（1）肺性紫绀：（2）心性混合性紫绀2．周围性紫绀（1）瘀血性周围性紫绀，（2）缺血性周围性紫绀；3．混合性紫绀（二）异常血红蛋白血症病因（一）血液中还原血红蛋白增多

1．中心性紫绀

此类紫绀是由心、肺疾病引起动脉血氧饱和度降低所致。

其特点为全身性、且紫绀的皮肤是温暖的。（1）肺性紫绀（2）心性混合性紫绀病因（1）肺性紫绀由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足、致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现紫绀。常见于严重的呼吸系统疾病，呼吸道阻塞、肺部疾病（肺瘀血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等）、胸膜病变（胸腔大量积液、气胸等）。

（一）血液中还原血红蛋白增多——中心性紫绀病因（2）心性混合性紫绀

由于体循环静脉与动脉血相混合，部分静脉血未经过肺脏进行氧合作用、而经由异常通路流入循环，如分流量超过输出量的三分之一时，即可出现紫绀。可见于法乐氏四联症等紫绀型先天性心脏等。

（一）血液中还原血红蛋白增多——中心性紫绀（一）血液中还原血红蛋白增多——周围性紫绀

特点：紫绀常出现于肢体下垂部分及周围部位（如肢端、耳垂及颜面），皮肤是冰冷的，若经按摩或加温紫绀可消失，此点有助与中心性紫绀鉴别。（1）瘀血性周围性紫绀（2）缺血性周围性紫绀病因（一）血液中还原血红蛋白增多——周围性紫绀

（1）瘀血性周围性紫绀，见于右心衰竭、缩窄性心包炎等引起体循环淤血，氧在周围组织摄取过多。病因（一）血液中还原血红蛋白增多——周围性紫绀（2）缺血性周围性紫绀；见于严重休克时，心输出量明显减少，周围循环缺血缺氧，皮肤和粘膜呈青灰色。亦可见于小动脉收缩（寒冷时）、闭塞性脉管炎、雷诺(Raynaud)病等。病因（一）血液中还原血红蛋白增多——混合性紫绀---------中心性与周围性紫绀并存，可见于心功能不全，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。病因（二）异常血红蛋白血症

1．药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症：由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。血中高铁血红蛋白量达3g/100ml即可出现紫绀。可由于伯氨喹啉，亚硝酸盐、磺胺类等中毒所引起。紫绀的特点是急骤出现、暂时性、病情严重，若静脉注射亚甲蓝(methyleneblue)溶液或大量维生素C，紫绀可消退。其中进食大量含有亚硝