大四上-内科冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease温州医学院附属第二医院邢大伟TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化、血栓形成是致命性疾病不稳定心绞痛ACS心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡动脉粥样硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化的危险因素年龄、性别

血脂异常TC、LDL、TGHDL

高血压

吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖、胰岛素抵抗等家族史TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂质点TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂纹期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)复合病变（斑块破裂期）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠状动脉粥样硬化性心脏病

CoronaryHeartDiseaseTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定义

冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。每年全世界近1200万人死于心血管疾病，其中绝大多数是冠心病；TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、危险因素高血压高脂血症糖尿病吸烟冠心病家族史其它：高同型半胱胺酸血症、A型性格、老年男性等。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、分型心绞痛心肌梗死无症状心肌缺血缺血性心肌病猝死TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

急性冠状动脉综合征的概念

（acutecoronarysyndrome，ACS）是由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现有不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeACS的病理生理学脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST抬高型心肌梗死)阻塞性血栓

(ST抬高型心肌梗死)斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心绞痛AnginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定义稳定型心绞痛是指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起急性、暂时性心肌缺血缺氧而引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、病因与发病机制病因：冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄（90%以上）其它：冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病变等发病机制：均是由于氧供与氧需失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，产生心绞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

粥样硬化剧烈活动痉挛激动休克心衰心动过速

供O2↓需O2↑

发病机制：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、临床表现部位胸骨上中段后(手掌大小)，界限不清性质压迫、紧缩、发闷、烧灼感，常中止活动诱因激动、劳力、饱食、寒冷、心动过速

持续时间3～5分钟内缓解缓解方式停止活动、舌下含硝酸甘油数分钟缓解

症状：心绞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、临床表现平时无特殊体征心绞痛发作时心率↑，收缩压↑，多伴出汗可有暂时性心尖区收缩期杂音

体征：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、实验室检查心电图静息时正常，或陈旧性心梗、非特异性ST－T改变发作时一过性ST段移位，T波改变（常见ST↓＞0.1mV，T波倒置）负荷试验运动时心绞痛、ST↓＞0.1mV持续2min为阳性标准动态心电图(Holter)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心绞痛的辅助检查---心电图

心绞痛发作

静息时TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代谢显像均正常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代谢显像不匹配TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠状动脉造影（CAG)冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脉造影右冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脉造影左冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、诊断与鉴别诊断心绞痛的诊断：典型症状既可诊断，ECG等需结合临床综合分析，有困难时需行冠脉造影心绞痛严重度的分级（见书）心绞痛的鉴别诊断：急性心肌梗死；其它疾病引起的心绞痛；肋间神经痛和肋软骨炎；心脏神经官能症；不典型疼痛。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、治疗治疗原则：改善冠状动脉供血和减低心肌的氧耗，治疗动脉粥样硬化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（一）发作时的治疗休息 药物硝酸甘油

0.3~0.6mg舌下含服硝酸异山梨醇酯（消心痛）5~10mg舌下含服TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）缓解期治疗缓解期治疗（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治疗控制冠心病危险因素如戒烟、降血压、降血脂、减轻体重、控制糖尿病消除诱因避免过劳或情绪激动，必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛治疗并发的其它系统疾病 如甲亢、贫血、心衰、胆囊疾病等TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、药物治疗抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等）

用药原则：β受体阻滞剂为主，可合用硝酸酯制剂或钙通道阻滞剂抗血小板聚集药物（阿司匹林等）调节血脂药物（他汀类）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、介入治疗和外科血运重建术经皮冠状动脉成形术（PercutaneousCoronaryAngioplasty,PTCA)其成功率可达95%以上，适用于各型心绞痛患者，≥70%狭窄的单支和多支血管病变冠状动脉旁路移植术（CoronaryArteryBypassGraftSurgery,CABG)适用于左主干病变，二或三支血管病变不宜行PTCA者TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）缓解期治疗缓解期治疗（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗不稳定型心绞痛unstableanginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定义冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块出血、纤维帽裂口、表面血小板聚集或冠脉痉挛，导致缺血性心绞痛。介于稳定型心绞痛与心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血症候群，易发展为急性心肌梗死或猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、临床表现1月内疼痛的频率、程度、时间、诱发因素、缓解因素变化1月内新发的心绞痛静息时心绞痛或变异型心绞痛继发性不稳定心绞痛贫血、甲亢、心律失常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治疗住院卧床休息，吸氧，予以心电监护每日记录心电图，取血查心肌酶治疗有关的发病诱因三、处理原则TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、药物治疗抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等）抗血小板聚集药物（阿司匹林等）调节血脂药物（他汀类）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、药物治疗用药原则：用足量的硝酸酯类、β阻滞剂或钙通道阻滞剂以及抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块的综合治疗常用药物硝酸酯类β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板聚集药物（阿司匹林、波立维）抗凝药物（肝素、低分子肝素）调节血脂药物（他汀类）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、血运重建 PTCA和CABG：经药物积极治疗，心绞痛仍难以控制或心肌标记物升高者，可急诊行冠状动脉造影，以选择血运重建方式。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarctionTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、心肌梗死定义在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌严重而持续地缺血导致心肌坏死。临床表现为持续性疼痛、血清心肌标记物↑及心电图动态改变，常发生心律失常、休克或心衰，属冠心病严重类型。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、发病机制基本病因是冠脉粥样硬化→管腔狭窄；一旦某些因素使血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重缺血达20-30分钟，即发生急性心肌梗死。

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College三、临床表现先兆大部分病人发生心梗前数日有以下前驱症状：乏力、胸闷、气悸、心绞痛→初发型心绞痛、恶化型心绞痛。

ECG：ST↑(变异)ST↓，T倒置或T增高（假正常化）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、疼痛：最早出现，部位、性质类似心绞痛发作，但持久，硝酸甘油片不能缓解，常有烦燥不安、大汗淋漓、恐惧、濒死感。不典型表现：无痛、上腹痛、胸闷、头颈部痛2、全身症状：发热38℃左右，持续1周左右，心动过速、白细胞升高。三、临床表现症状TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、胃肠道症状剧痛时出现恶心、呕吐、上腹胀痛4、心律失常多发生于发病1-2天，见于75%～95%病人。室性心律失常：室早、频发室早、短阵室速、室颤。下壁心梗常出现房室传导阻滞。三、临床表现症状TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College5、低血压和休克：心源性休克见于约20%的AMI患者。病因：心肌广泛坏死，心排量下降；神经反射导致血管扩张；疼痛；容量不足6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞出现右心衰伴有低血压。三、临床表现症状TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeⅠ级无心衰表现

Ⅱ级轻-中度左心衰表现，两肺有罗音（＜1/2肺野）

Ⅲ级急性肺水肿，两肺罗音＞1/2肺野

Ⅳ级心源性休克急性心梗的泵功能Killip分级TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心界可轻、中度扩大心率多加快S1↓，奔马律、心包磨擦音、心尖区SM或喀喇音血压较前下降或升高心衰、休克相关体征三、临床表现体征TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心电图心电图有进行性动态衍变，是诊断AMI的关键，且对AMI的定位、范围、估计病情程度和预后也均有帮助1、急性ST段抬高性AMI心电图改变1）高尖T波2）ST段抬高3）宽而深的Q波4）T波倒置TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死的图形演变及分期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准（详见教科书）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

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CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心电图2、急性非ST段抬高性AMI的心电图改变不出现异常Q波，但有持续性ST段压低，或有典型T波改变不出现异常Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、血心肌坏死标记物改变一般指标：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的参考价值，特异性及敏感性均不如以上心肌坏死标记物。各种酶演变特点参考教科书P248TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、诊断和鉴别诊断（一）诊断1、典型的急性心肌梗死诊断主要依据：1）严重而持续的胸痛2）特征性心电图演变3）血心肌坏死标记物的动态变化三项中具备两项诊断即可成立TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、诊断和鉴别诊断2、对突然发生的原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，均应考虑本病的可能，需进行心电图和血清心肌酶测定等的动态观察以确定诊断。3、对非Q波心肌梗死患者，血心肌坏死标记物的诊断价值更大TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）鉴别诊断心绞痛时间见P249表3-4-5急性心包炎心电图、心超急性肺动脉栓塞心电图、酶学急腹症心电图、酶学主动脉夹层CTAMRI确诊

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College心绞痛和急性心肌梗塞的鉴别要点：鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞疼痛部位胸骨上中段之后相同性质压榨性或窒息性相同，但更剧烈诱因劳力激动受寒饱食等不常有时限短，＜15min长，数小时或1~2天频率频繁发作不频繁硝酸甘油显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至休克心包磨擦音无可有坏死物质吸收的表现发热无常有

WBC↑（E↓）无常有

ESR↑无常有血清心肌酶↑无有ECG

无变化或暂时变化特征性和动态性变化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗治疗原则：挽救濒死心肌，防止梗塞扩展，缩小梗死面积；及时发现和处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗（一）监护和一般治疗

确诊或疑诊AMI者应立即收CCU1、休息 2、吸氧 3、监测 4、护理 TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗（二）解除疼痛 严重疼痛需镇痛1、哌替啶（杜冷丁）、

吗啡 2、亚冬眠疗法 哌替啶和异丙嗪 3、硝酸甘油（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗（五）再灌注疗法

再灌注心肌可有效的解除疼痛。起病12小时内，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，缩小梗死范围，保护心功能，改善预后，是一种主动积极治疗措施。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗介入治疗1、直接PCI：梗塞血管的开通率能达到90%以上，ST段抬高或非抬高心梗均适宜。适应症:ECG上相邻≥2个导联S-T段抬高＞0.1mV新出现的LBBB合并心源性休克有溶栓禁忌一般不超过12小时，特殊情况下24小时内非ST段抬高性心梗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗介入治疗溶栓失败后补救性PCI溶栓成功后择期PCITheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College4个月12个月24个月PrePostCYPHERTM支架FIM研究两年造影结果TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗2、溶栓疗法适应症:ECG上相邻≥2个导联S-T段抬高＞0.1mV新出现的LBBB发病6小时内，一般不超过12小时持续性胸痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗2、溶栓疗法禁忌症（见书P252）溶栓再通的标准：1、直接判断：冠状动脉造影（金标准）2、间接判断:心电图：抬高的ST段2小时内回降50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常血清CPK-MB酶峰值提前（14小时内）3、紧急冠状动脉旁路搭桥术TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（六）ACEI和ARB

早期低剂量开始应用，有助于改善重构，降低心衰的发生率，降低死亡率。（七）调脂治疗七、治疗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治疗抗心律失常1室早或室速：利多卡因、可达龙2心动过缓：阿托品3室颤：电除颤4AVB：临时心脏起搏

控制休克补充血容量；应用升压药；应用血管扩张剂。治疗心衰主要是急性左心衰。1用吗啡和利尿剂为主，或血管扩张剂和多巴酚丁胺。