张仲景学术思想中所蕴含的循证医学

张仲景学术思想中所蕴含的循证医学[录入者:admin|时间:2008-03-2116:35:09]循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）即遵循证据的临床医学，是指任何临床医疗决策的制定都要建立在客观的科学研究证据基础上。该名词的提出，使临床医学模式发生了根本的转变，由过去的经验医学转向遵循证据的实证医学。EBM的提出和在医疗卫生领域中的推广应用是在近十几年中才发展起来的，目前，在各种国际、国内会议上，EBM是一个十分热门的话题，但是EBM在我国的开展尚处于起步阶段，通常人们认为它是一种新的临床实践方式，与传统医学辨证论治的诊疗模式相差甚远，其实事实并非如此。在祖国医学的记载中，虽然没有明确提到循证医学的概念，却可见到循证医学思想的雏形,张仲景学术思想中的方（药）证相应理论就是一个例子。汉代张仲景撰写的《伤寒杂病论》，是一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作，书中所载之方被后世尊称为“经方”。“经方”即所谓“经典之方”、“经验之方”，是指经反复实践检验之有效方。书中所阐述的辨证论治理论，也不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念，而是实实在在的，看得见摸得着的用药的指征，张仲景对药物的应用指征阐述得很明确，使每一味药的应用和加减都有“据”可查，有“证”可循，这就是仲景学术思想中蕴含的方证相应、药证相应理论。在这种严谨的方（药）证相应理论指导下，临床辨证就会有章可循，疗效的判定也有据可依，疗效才能经得起重复。可见仲景的方（药）证相应理论中已蕴含了深刻的循证医学的思维模式，它为中医临床辨证论治提供了规矩和准绳。清•陆九芝曾指出：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若甚易，继则大难。”讲的就是这个道理。为了将仲景学术思想进一步推广，使仲景方（药）证相应理论得到更多人的认可，现将其中蕴含的循证医学总结归纳为如下几个方面。一、方（药）证是直接在人身上获得的用药经验。循证医学强调收集最佳证据，用于指导临床实践。所谓最佳，某种程度上就可以理解为最可靠的证据，这种用于治疗人类疾病的证据当然是从人身上获得的最为可靠。较早提到循证医学思维模式的学者——阿拉伯医生Avicenna（公元980~1037）就曾在其著述中提出，根据动物实验结果并不能证实在人体内的效果，因此，药物的实验应当在人体进行，而不是在狮子或马身上进行。药证作为用药的指征、依据，它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，而是中华民族几千年来与疾病作斗争的经验总结，是我们的祖先用自己的身体尝试中药后，从自己身上直接获得的用药经验，“神农尝百草”的传说就是最好的佐证。张仲景“勤求古训，博采众方”，结合自己的临床经验撰写了《伤寒杂病论》（即《伤寒论》和《金匮要略》）十六卷，保存了汉代以前大量的医方和用药经验，这些宝贵的用药经验就是张仲景药（方）证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证，是可靠的临床用药证据。二、方（药）证是客观的、具体的。循证医学是遵循证据的临床医学，既然是证据，就应当是客观的和具体的。药证是中华民族几千年来积累的临床用药经验，是在病人身上寻找到的实实在在的用药证据。它不同于中医基础理论中所说的阴阳五行，元气命门，三焦宗气，脾肾阳虚，心肝火旺等等抽象的名词术语和病机解释，而是实实在在的、看得见、摸得着的证据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”就说明了这一点。张仲景对用药指征的描述是具体的和形象的。如桂枝甘草汤治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；麻黄汤治“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”；黄连阿胶汤治“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”；猪苓汤治“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”；白虎加人参汤治“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”；栀子厚朴汤治“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者”；小柴胡汤方后有“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实；若渴者，去半夏，加人参、瓜蒌根；若腹中痛者，去黄芩，加芍药；若胁下痞硬者，去大枣，加牡蛎；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。”等等，对每一首方剂的运用指征和每一味药的加减指征都描述得很明确。病人的高矮胖瘦，肌肤的细腻粗糙，肌肉的坚紧松软，腹满痛与否，渴与不渴，脉搏的浮沉迟数，大小便的利与否，汗出与否，但欲寐与不得卧，恶寒与发热等等，都是张仲景诊治疾病的重要参考指标，是构成药证的重要因素，它们都是客观的。三、方（药）证相应，其疗效是可重复的。开展循证医学是为了寻找最好的证据用于临床实践，那么这样的证据必须是经得起重复的。药证来源于大量的临床事实，经历了数千年无数医家的实践检验，具有极强的可重复性。自人类有文明以来，虽然疾病谱发生了很大的变化，一些过去有的疾病现在被消灭了，一些新的疾病却又出现了，随着现代医学诊断与检测水平的不断提高，出现了许多从前不为人们所认识的病原体和微生物，如艾滋病毒、肝炎病毒、冠状病毒等等，在这些新生事物面前，那些在针对病原体和病因进行治疗方面有着得天独厚优势的现代医学显得无能无力。但是药证是不变的，不管病原体如何变化，人类对病原体和微生物的反应以及机体与疾病作斗争的过程中所表现出来的症状和体征是相对稳定的，发热、咳嗽、喘促、胁痛、乏力等等现代疾病表现出来的症状，张仲景在其著述中早有记载。无论在什么时代，是什么疾病，只要出现了柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡，就可以用桂枝。药与证犹如箭与靶，药是箭，药证就是靶，目标瞄准了，就能做到有的放矢，就能做到百发百中，只要遵循这种方证相应的原则，就能以不变应万变，疗效就能经得起重复。张仲景时代是这样，进入二十一世纪仍然是这样。四、方（药）证是以人为载体的。循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。药证不但包括病人的症状和体征，也包括病人的体质类型和行为生活方式等等许多属于个人特质的东西，是一个综合全面的概念。张仲景的论述中有“湿家”、“酒客”、“失精家”、“衄家”、“尊荣人”、“疮家”、“淋家”、“羸人”、“强人”等提法，就勾划出了不同的人的形体特征，使用药的指征形象化、个体化。不同的人有不同的临床表现，所用的方剂自然也会不同，如同样是感冒，有的要用柴胡类方，有的要用桂枝类方，还有的要用麻黄类方。这在某种程度上可以说，每一首方剂就是为每一个不同的人“量身定做”的。方证、药证理论的倡导人黄煌教授常说西医是治人的“病”，而中医却是治病的“人”，就是这个道理。中医治病的着眼点是整个人，不同的人有不同的体质特征，有不同的精神状态，就有不同的药证。五、方（药）证的疗效评价是以满意的终点指标作为观察指标：循证医学强调以临床预后终点作为疗效的评价手段。在古代没有实验室检验，没有X光、B超、CT等辅助检查手段，因此只能以最为客观的指标来判断疗效，如能否解除患者的痛苦，从而提高患者的生存质量。而这一点正是循证医学要追求的。张仲景在其著述中有很多关于机体不适、痛苦症状的描述，如“咳逆倚息不得卧”、“四肢微急，难以屈伸”、“少腹急结，其人如狂”、“心中